Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,静脉胰岛素概述,静脉胰岛素的临床应用,总结,总结,4,1,2,3,目录,第1页，共25页。,静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录第1页,1,静脉胰岛素概述,静脉胰岛素的临床应用,总结,总结,4,1,2,3,目录,第2页，共25页。,静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录第2页,2,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1923,动物胰岛素,1973,单组分胰岛素,1987,人胰岛素,1996,胰岛素类似物,1938 NPH,1953,长效胰岛素,只有短效胰岛素可以静脉使用,：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物,胰岛素的发展史,Joslin,糖尿病学，人民卫生出版社,鄭清鳳,.,成醫藥誌,.,第3页，共25页。,192019301940195019601970198019,3,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗状态,皮下注射胰岛素后血糖控制未改善的患者,(,血糖,350 mg/dL,超过,12,小时,),肠外营养的患者,禁食、,手术期,或临产的,1,型,糖尿病,患者,患高血糖,(,血糖,180 mg/dL),的重症监护患者,皮下注射胰岛素吸收差的患者,(,罕见,),静脉胰岛素适应症,第4页，共25页。,糖尿病酮症酸中毒静脉胰岛素适应症第4页，共25页。,4,静脉胰岛素的起始,准备输注,100U,人常规胰岛素与,100cc 0.9%NaCl,混合,开始输注前，输液管中要至少,保持,20cc,混合液,起始输注,根据高血糖的严重程度,起始输注胰岛素,1-5U/,小时,：在高胰岛素抵抗、高类固醇和高甘油三酯的患者中输注率可能更高，皮下输注转为静脉输注的患者，,每日输注总量为皮下输注的,50%,当患者处于,禁食状态,时，按,75-125/,小时输注,5%,葡萄糖溶液,来预防糖原分解补充能量（除非患者仍处于严重高血糖状态，血糖,200 mg/dL,）,ICU,患者的合理血糖范围是,140180 mg/dL,；对于外科病房静脉胰岛素治疗的患者考虑到安全性，可选择高范围的血糖控制目标,(,血糖,350400 mg/dL),，胰岛素输注速率为每小时,降糖,75 mg/dL,如果血糖每小时,降低,100 mg/dL,，滴注,速度应降低,2550%,如果,血糖急剧下降,，停止,滴注,1,小时,，然后将滴注,速度降低,50%,重新开始滴注,重度,高血糖患者，如果静脉输注,1-2,小时后,血糖升高或未降低,，将滴注,速度升高,50100%,非重度,高血糖患者,(,血糖范围在,180300 mg/dL),如果静脉输注后,血糖升高或未降低,，将滴注,速度适当升高,2050%,，以使血糖达到合理范围,如果血糖降低至,140 mg/dL,时，按,原滴注速度的,75%,重新开始滴注,如果血糖,200mg/dl,初始,FSBS,浓度,200mg/dl,以静脉输注,(,速度,=FSBS/100),起始治疗,每,2,小时检测一次,FSBS,，除非,FSBS80mg/dl,目标：将,FSBS,控制在,80-140mg/dl,FSBS,：,finger-stick blood sugar,，指尖采血,第7页，共25页。,成人静脉胰岛素标准输注流程IV 注射(剂量=FSBS/100,7,60,停止胰岛素输注,静脉注射,25ml 50%,葡萄糖溶液,每,15,分钟,监测一次,FSBS,如果,FSBS120,胰岛素速度降低,50%,60-79,停止胰岛素输注,每,30,分钟,监测一次,FSBS,如果,FSBS120,胰岛素速度降低,50%,80-110,如果,FSBS,在,2,小时内降低超过,20mg/dl,胰岛素输注速度降低,50%,110-140,如果,FSBS,在,2,小时内升高超过,20mg/dl,胰岛素输注速度每小时升高,141-180,胰岛素输注速度每小时升高,12U,如果,FSBS,在,2,小时内降低超过,50mg/dl,胰岛素输注速度减低,50%,181-220,注射,2U,常规胰岛素，然后以小时速度进行静脉输注,221-300,300,注射,4U,常规胰岛素，然后以,2U/,小时速度进行静脉输注,注射,6U,常规胰岛素，然后以,3U/,小时速度进行静脉输注,如果,FSBS,在,2,小时内降低超过,50%,胰岛素输注速度减低,50%,成人静脉胰岛素标准输注流程,初始,FSBS,浓度,(mg/dl),不变，除非,不变，除非,除非,除非,除非,除非,不变，除非,第8页，共25页。,60停止胰岛素输注静脉注射25ml 50%葡萄糖溶液每15,8,60,维持胰岛素输注,静脉注射,25ml 50%,葡萄糖溶液,每,15,分钟,监测一次,FSBS,如果,FSBS120,胰岛素速度降低,50%,60-79,维持胰岛素输注,每,30,分钟,监测一次,FSBS,如果,FSBS120,胰岛素速度降低,50%,80-110,如果,FSBS,在,2,小时内降低超过,20mg/dl,胰岛素输注速度降低,50%,110-140,如果,FSBS,在,2,小时内升高超过,20mg/dl,胰岛素输注速度每小时升高,1U,141-180,胰岛素输注速度每小时升高,2U,如果,FSBS,在,2,小时内降低超过,50mg/dl,胰岛素输注速度减低,50%,181-220,弹丸式注射,4U,常规胰岛素，然后以,3U/,小时速度进行静脉输注,221-300,300,弹丸式注射,6U,常规胰岛素，然后以,4U/,小时速度进行静脉输注,弹丸式注射,8U,常规胰岛素，然后以,5U/,小时速度进行静脉输注,如果,FSBS,在,2,小时内降低超过,50%,胰岛素输注速度减低,50%,成人胰岛素抵抗患者标准静脉输注流程,初始,FSBS,浓度,(mg/dl),不变，除非,不变，除非,不变，除非,除非,除非,除非,除非,第9页，共25页。,60维持胰岛素输注静脉注射25ml 50%葡萄糖溶液每15,9,静脉胰岛素使用时的,注意事项,如果患者准备转回皮下注射时，在停止静脉输注前给予短效,/,速效胰岛素治疗,1-2,小时或中效,/,长效胰岛素治疗,2-3,小时,由于静脉胰岛素代谢半衰期较短，所以一次性静脉注射胰岛素的作用不明显，除非一次性静脉注射之后马上进行静脉输注,第10页，共25页。,静脉胰岛素使用时的注意事项 如果患者准备转回皮下注射时，,10,静脉胰岛素概述,静脉胰岛素的临床应用,总结,总结,4,1,2,3,目录,第11页，共25页。,静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录第11,11,血糖下降到以下时，改5%GS或GNS：胰岛素按 2-6g:1U 配比输液,如果FSBS在2小时内升高超过20mg/dl,如果FSBS在2小时内降低超过50%,重度高血糖患者，如果静脉输注1-2小时后血糖升高或未降低，将滴注速度升高50100%,静脉使用人胰岛素治疗可以使酮症酸中毒更快得到纠正,2004,27(Sup1):S94-102,糖尿病酮症酸中毒（DKA）概述,本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；,手术结束之后，患者恢复正常饮食以前仍应进行胰岛素静脉或皮下注射维持血糖，恢复正常饮食后根据血糖水平选择继续使用胰岛素或改为口服药治疗,对于外科病房静脉胰岛素治疗的患者考虑到安全性，可选择高范围的血糖控制目标(血糖350400 mg/dL)，胰岛素输注速率为每小时降糖75 mg/dL,血浆有效渗透压升高 (有效血浆渗透压320 mOsm/L),糖尿病酮症酸中毒,第12页，共25页。,血糖下降到以下时，改5%GS或GNS：胰岛素按 2-6g:1,12,定义,糖尿病患者在各种诱因作用下，,胰岛素严重不足,，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致,高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱,，并伴有代谢性酸中毒,流行病学,DKA,是一种常见的糖尿病急性并发症,在美国，,DKA,在住院的糖尿病病人中的发病率是,4-9%,；,在中国，,DKA,在住院的糖尿病病人中的发病率约是,14%,；,DKA,在专业中心的死亡率,5%,；,1.,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1388,2.Kitabchi AE,et al.Diabetes Care.2001 Jan;24(1):131-53,3.,李丹,.,延边大学医学学报,2009,年,3,月第,32,卷第,1,期,4,.ADA.Diabetes Care.2004,27(Sup1):S94-102,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）概述,第13页，共25页。,定义1.刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.,13,临床症状,生化指标,糖尿病本身症状加重,烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力、视力模糊,腹痛、小腿肌肉痉挛,心动过速，低血压,精神混乱以及嗜睡,昏迷,酸中毒呼吸,血糖明显升高 （,250 mg/dL,）,动脉,PH 7.30,血清,HCO3 18,阴离子间隙,10,尿糖、尿酮阳性或强阳性,血酮体增高 （,4.8 mmol/L,）,血清,CO2,水平降低,代谢性酸中毒,2010,版,中国,2,型糖尿病防治指南,Joslin,糖尿病学，人民卫生出版社，,P 924,Chiasson JL et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.CMAJ.2003 Apr 1;168(7):859-66(P862),糖尿病酮症酸中毒的临床症状和生化指标改变,第14页，共25页。,临床症状生化指标糖尿病本身症状加重血糖明显升高,14,廖二元等，内分泌学,糖尿病酮症酸中毒诊断流程图,第15页，共25页。,廖二元等，内分泌学糖尿病酮症酸中毒诊断流程图第15页，共25,15,补液,纠正电解质和酸碱失衡,胰岛素治疗,补钾,补充生理盐水维持血液动力学稳定；当血糖，可换成,5%,的糖水或糖盐水,小剂量短效胰岛素加入生理盐水静脉滴注，,0.1U/(kgh)/,或使用静脉泵,补碱的指征为：,血,pH,或,HCO3,；,血的严重高血钾症；,对输液无反应的低血压；,治疗过程中的出现的严重高氯性酸中毒,如患者合并休克或者血钾低于，在使用胰岛素治疗之前需要补液或补钾。一般补充氯化钾，静脉,DKA,Joslin,糖尿病学，人民卫生出版社，,P 928,糖尿病酮症酸中毒治疗要点,第16页，共25页。,补液纠正电解质和酸碱失衡胰岛素治疗补钾补充生理盐水维持血液动,16,小剂量短效胰岛素,加入生理盐水,静脉滴注,，,0.1U/(kgh),/,或使用,静脉泵,血糖每小时降幅,4-6mmol/l,血糖下降到以下时，改,5%GS,或,GNS,：胰岛素按,2-6g:1U,配比输液,使血糖维持在,7.8-10mmol/L,当患者恢复进餐，生理紊乱纠正后，可改为皮下注射胰岛素；,Joslin,糖尿病学，,P927(,表,53.8),糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗（另开静脉通路）,第17页，共25页。,小剂量短效胰岛素加入生理盐水静脉滴注，0.1U/(kgh),17,一项随机、双盲、对照研究,21,例确诊,DKA,的患者入组,高血糖、酮尿、动脉,所有患者随机分成,人胰岛素（,11,例）,及,猪胰岛素治疗组（,10,例）,，分给给予人胰岛素或猪胰岛素静脉治疗,通过静脉泵，按,8U/h,持续静脉泵入胰岛素,所有患者按照标准治疗予补液、补钾