单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腺病毒肺炎,1,1,一、,流行病学,二、,病因,三、,病理,四、,临床表现,五、,并发症,六、,诊断,七、,治疗,八、,后遗症,目录,2,一、流行病学目录2,腺病毒感染是我国儿童较常见的疾病之一，可引起咽结合膜热、肺炎脑炎、膀胱炎、肠炎等。腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重的类型之一，多见于个月至岁的婴幼儿。,20,世纪,50,、,60,年代，我国北方曾有大的流行，其病死率可高达,10,，存活者有,14,60,可遗留不同程度的肺后遗症。,近年来呼吸道合胞病毒肺炎占病毒性肺炎第一位，但仍可见散发的典型的腺病毒感染。,年龄小是预后差的影响因素之一，其原因与此阶段腺病毒特异抗体的缺乏有关。有报道，引起,10-15%,新生儿病毒性肺炎。北方地区冬春季为高发季节，南方以秋季多见。,一、流行病学,3,腺病毒感染是我国儿童较常见的疾病之一，可引起,儿童社区获得性肺炎管理指南,2013,，中华儿科杂志,2013,年,11,月第,51,卷第,11,期,4,儿童社区获得性肺炎管理指南2013，中华儿科杂志2013年1,5,5,6,6,2008,年发表的一篇文章，苏州儿童医院,316,例,3,岁以下肺炎住院患儿痰标本中，病原体检出率为,60.8%,，其中细菌检出率为,51.3%,病毒检出率为,6.3%,细菌和病毒混合检出率为,3.5%,，细菌感染中以流感嗜血杆菌,(14.6%),和肺炎链球菌,(10.1%),为主，病毒感染则以呼吸道合胞病毒,(4.0%),和腺病毒,(3.6%),为主,7,2008年发表的一篇文章，苏州儿童医院316例3岁以下肺炎住,二、病原学,腺病毒,腺病毒是,DNA,病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。,从咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，恢复期血清抗体滴度较早期（发病,5,10,天或更早）上升,4,倍以上。已知有,41,个血清型别，,3,、,7,、,21,型均可引起后遗症，尤以,7,型的死亡率高、后遗症多。在一项,29,例的,7,型腺病毒感染报告中，,62,为重的毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，,14,有永久性肺损害，病死率,34,5,。,北京等地还发现,11,型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（儿科研究所，,1964,1966,）。,8,二、病原学腺病毒腺病毒是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，,三、病理,主要病变：局灶性或融合性,坏死性,肺浸润和支气管炎,在一项,29,例的,7,型腺病毒感染报告中，,62,为严重的毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，,14,有永久性肺损害，病死率,34,5,。,9,三、病理主要病变：局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎9,四、临床表现,（,1,）,发热,：潜伏期,3,8,天。急骤发热起病，第,1,2,日起,39,以上的高热，至第,3,4,日多呈稽留或不规则的高热；,3/5,以上超过,40,。轻症,7-11,天热退，重症可达,2-4,周。,（,2,）,呼吸系统症状,：频咳或轻度阵咳，咽部充血，卡他症状不明显。呼吸困难及发绀多始于第,3,6,日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管性呼吸音。初期听诊有呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第,3,4,日后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液（多见于第,2,周。,1.,症状,10,四、临床表现 （1）发热：潜伏期38天。急骤发热起病，,四、临床表现（二）,（,3,）,神经系统症状,：发病,3,4,天以后出现嗜睡、萎靡等，重症晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部腺病毒所致的脑炎，故有时需作腰穿鉴别。,（,4,）,循环系统症状,：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快，轻症一般小于,160bpm,，重症多在,160,180bpm,，有时达,200bpm,。心电图一般为窦性心动过速，重症有右心负荷增加和,T,波、,ST,段的改变及低电压。重症病例的,35.8%,于发病第,6,14,日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下,3,6cm,，质较，少数也有脾肿大。,11,四、临床表现（二）（3）神经系统症状：发病34天以后,四、临床表现（三）,（,5,）,消化系统症状,：半数以上有轻度腹泻、呕吐，重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关。,（,6,）,其他症状,：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征,。,12,四、临床表现（三）（5）消化系统症状：半数以上有轻度腹,2.,病程,四、临床表现（四）,本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重症。,轻症一般在,7,11,日体温骤降，其他症状也较快消失，肺部阴影则需,2,6,周才能完全吸收。,重症病例于第,5,6,病日以后显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷。恢复者于第,10,15,日退热，肺部病变的恢复期需,1,4,月之久，,3,4,个月后尚不吸收者多有肺不张，可能发展成支气管扩张。,13,2.病程四、临床表现（四）本症根据呼吸系和中毒症状,五、并发症（）,、继发细菌感染,并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发细菌感染存在：,于发病,10,天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；,痰为黄色或淘米水色；,身体其他部位有化脓灶；,出现脓胸；,X,线检查出现新的阴影；,白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；,中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑氮蓝染色数值增高。,14,五、并发症（）并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、,五、并发症（二）,、,DIC,：,重症腺病毒肺炎的极期（第615日），少数病例可并发弥漫性血管内凝血（DIC）,尤其易发生在有继发细菌感染时，在DIC发生前均有微循环功能障碍，最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血；以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。,、病毒性心肌炎：,重症病例或并发,7,型或,3,型腺病毒心肌炎，起病急、恢复快为特点。一般见于病程第,2,周早期，心肌缺氧、水肿消除，恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、多汗、呕吐、腹痛、心界扩大、心率变快或变慢，以及肝肿大等，常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断。,15,五、并发症（二）、DIC：重症腺病毒肺炎的极期（第615,六、诊断（一）,1.,实验室诊断,（,1）,病毒分离法,：,特异性强，灵敏度欠佳，成本高，操作繁杂，并且受诸多条件影响，一般需要1,2,周,。,（2）,免疫荧光法,：,鼻咽部抽吸物快速诊断ADV抗原，,敏感、快速、,准确，近年来广泛采用。,（,3）,ELISA方法,:,检测ADV抗原、,抗体,，,简单,、快速、特异性强，有助于早期诊断，,3,4h即可出结果，可大批检测，阳性率远优于病毒分离，适用于流行病学调查。IgM,的,产生有利于早期诊断，IgG,产生稍晚,，,在,7一14天内检测单份血IgG阳性再结合临床也可诊断。,（4）,聚合酶链反应 PCR,:,比病毒分离和间接免疫荧光法更为敏感,，,还适宜对分离到的病毒株进行回顾性研究，提供流行病学资料，为急性呼吸道感染暴发的公共卫生事件及时提供病原学依据。,（5）,PCR ELISA,：,操作简便,，,对于低水平,ADV-DNA复制有较高检出率。高敏感度、高特异、高稳定性，同时可以使测定结果数据化,。,16,六、诊断（一）1.实验室诊断（1）病毒分离法：特异性强，,六、诊断（二）,、实验室检查,WBC,早期（,1-5,天）大部分减少或正常，晚期继发细菌感染时升高。,有脑膜刺激症者，,CSF,一般正常。,17,六、诊断（二）、实验室检查17,六、诊断（二）,.X,线检查,X,线形态与病情、病期有密切关系。,早期：,肺纹理增厚、模糊；,发病第,3,5,天：,出现肺部实变，大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。,发病第,6,11,天,：病灶密度随病情发展而增高、增多，分布较广，互相融合。与大叶肺炎不同，不局限于某个肺叶。,发病第,8,14,天以后：,大多数病变吸收，若继续增多、病情增重，应疑有混合感染。,肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。,1/6,病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。,18,六、诊断（二）.X线检查 X线形态与病情、病期有密切关系,六、诊断（三）,.,胸部,CT,影像表现,肺内表现：以,多肺叶,受累的,肺实变,为主要特征，团簇状影尤为突出，常密度较高、边缘模糊、强化均匀。,肺外表现：以胸膜增厚和少量胸腔积液为主，少数患者出现纵隔气肿或气胸。小气道改变多见。,19,六、诊断（三）.胸部CT影像表现 肺内表现：以多肺叶受累,六、诊断（四）,.,胸部,CT,影像表现,20,六、诊断（四）.胸部CT影像表现 20,六、诊断（五）,21,六、诊断（五）21,六、诊断（六）,22,六、诊断（六）22,七、治疗（一）,、一般治疗,：,加强护理，休息、,营养及,入,液量,，控制感染，防止并发症。对症,：镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。,、抗病毒治疗,（）三氮唑核苷（利巴韦林）,：具有广谱抗病毒性能，对多种病毒有抑制作用。,10-15mg/kg.d,，,po/iv/igtt,。,（）干扰素,：,广谱抗病毒药。抑制病毒进入细胞内，阻断其蛋白核酸合成和复制病毒所需的酶的合成；抑制病毒颗粒的装配；同时调节免疫，增强吞噬功能和,T,细胞、,B,细胞的免疫功能。腺病毒的某些血清型和基因组型对干扰素不敏感（毒力强的,7b,），有些很敏感（,7d,和,3,）。早期、足量应用人干扰素治疗腺病毒肺炎，可缩短热程，促进中毒症状的改善，减少合并症特别是细菌感染。并且在控制呼吸困难、促进肺部罗音消失及减少住院时间、病灶吸收速度等方面具有一定的效果。,100,万,u/,次，,qd,，,im/iv,，显著缩短排毒时间，且副作用小。,23,七、治疗（一）、一般治疗：加强护理，休息、营养及入液量，控,七、治疗（二）,IVIG,有明显的抗病毒、抗细菌作用，又有广泛的免疫调节作用。可使全身感染的疾病严重程度改善，受损脏器的个数减少，休克发生率、病死率下降；,ICU,的住院天数和呼吸机应用天数缩短。国内外研究表明，早期,IVIG,加其他综合疗法可使病毒性疾病早期得到控制，可调节腺病毒肺炎患者的免疫功能，加速呼吸道腺病毒的清除，从而促进疾病恢复并改善其预后。,、输血、输血浆或应用丙种球蛋白,24,七、治疗（二）IVIG有明显的抗病毒、抗细菌