单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,TEM在直肠外科中的应用,北京协和医院基本外科,林国乐,TEM在直肠外科中的应用,背 景,避免永久性肠造口,微创（痛苦小、恢复快）,无皮肤切口,直肠良性肿瘤和早期直肠癌,诊断率,患者梦寐以求的,治疗,方法：,背 景避免永久性肠造口 直肠良性肿瘤和早期直肠癌,经肛门内镜微创手术,(Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM）,是目前,国际领先,的治疗直肠肿瘤新的，经内镜即能完成切除、止血、缝合等系列操作的一项微创外科技术,由德国的Buess设计发明，2001年详尽描述了其设计思路和临床应用结果,2004年香港蒙家兴首次报道中国TEM资料,经肛门内镜微创手术是目前国际领先的治疗直肠肿瘤新的，经内镜即,北京协和医院于2006年4月,在内地率先开展,了TEM，至今成功治疗直肠肿瘤112例,引起国内广泛关注,北京协和医院于2006年4月在内地率先开展了TEM，至今成,TEM示意图,“三合一”微创技术,TEM示意图“三合一”微创技术,特殊直肠镜,特殊直肠镜,术前评估和准备,全面了解病史，作全面的体格检查,常规行直肠指检和,硬性,乙状结肠镜检查明确肿瘤距肛缘（或齿状线）的距离、肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径比例和以膝胸位钟点形式记录的肿瘤位置，并取活检明确肿瘤的性质,常规行直肠腔内超声检查(,Endoanal Ultrasonography,EUS,)确定肿瘤浸润肠壁的深度,术前评估和准备全面了解病史，作全面的体格检查,术前评估和准备,行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查排除同时性多原发肿瘤,对于有大便失禁病史或肛门紧张度较差的病人应行直肠肛门生理检查排除肛门括约功能不良,术前肠道准备和预防性抗生素的使用应与正规经腹直肠手术一样进行,术前评估和准备行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建,TEM手术方法,全麻或椎管内麻醉,TEM手术方法全麻或椎管内麻醉,TEM手术方法,根据肿瘤的位置选择合适的手术体位,原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右下方,比如肿瘤位于膝胸卧位3点、6点、9点和12点，将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和膀胱截石位,TEM手术方法根据肿瘤的位置选择合适的手术体位,TEM实际操作,TEM实际操作,解剖学和切除类型,粘膜切除术下段直肠病变不至于损伤肛门括约肌；,也适用于上段直肠前壁病变不至于打开腹膜,解剖学和切除类型,腹膜外直肠适用于全层切除的区域,腹膜外直肠适用于全层切除的区域,TEM手术方法,TEM全层切除手术演示,TEM手术方法TEM全层切除手术演示,在直肠前壁缝合,允许创口边缘跑到视野之外,在缝合过程中应将创口往下牵拉,腔内压力的减小也可减轻缝合的张力,在直肠前壁缝合,银夹的安置,持针器牵至右侧，银夹施夹器牵至左侧,银夹要施加压力安置,银夹的安置,TEM手术方法,TEM手术创面腔内缝合手术演示,TEM手术方法TEM手术创面腔内缝合手术演示,标本处理,切下的标本经适当处理后立即送检让病理科医生作病理分期,标本处理切下的标本经适当处理后立即送检让病理科医生作病理分期,北京协和医院112例TEM经验,北京协和医院112例TEM经验,总数,性别,年龄（岁）,病灶距肛缘距离,（cm),病灶直径大小,（cm),男,女,112,60,52,27,82,平均,58.3,5,20,平均,7.6,0.5,5,平均,1.7,112例直肠病变患者的一般资料,总数性别年龄（岁）病灶距肛缘距离病灶直径大小男女112605,112例直肠病变的分类,分 类,例 数,备 注,直肠腺瘤,45,锯齿状腺瘤1例、腺管状腺瘤10例、绒毛腺管状腺瘤33例、绒毛状腺瘤1例,早期直肠癌,21,pTis期10例、pT1期11例,进展期直肠癌（pT2期）,9,5例为姑息切除，4例改行根治性手术,非肿瘤性息肉,9,增生性息肉3例，炎性息肉2例，幼年性息肉1例，息肉电切后炎性肉芽肿形成3例,直肠类癌或类癌电切后残灶,21,直肠间质瘤（GIST）,5,直肠子宫内膜异位症,2,112例直肠病变的分类分 类例 数备 注直肠腺瘤4,112例TEM,手术的治疗结果,肿瘤均获完整切除，3例紧邻切缘，其余切缘均阴性,手术均获成功，无手术死亡,手术时间为30180（平均73）min；术中出血量为550（平均10）ml,患者术后无需镇痛剂，麻醉恢复后即可早期下地活动,肠道功能恢复时间平均为1 d，术后1 d即开始进少量流食，然后逐渐过渡到正常饮食,术后住院时间为27（平均3.5）d,112例TEM手术的治疗结果肿瘤均获完整切除，3例紧邻切缘，,手术并发症,术中并发症：3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，术后未出现腹膜炎或盆腔感染,术后并发症（,3.6%,）：继发性出血2例，保守治疗后痊愈；肺部和泌尿系感染各1例，尿潴留1例，再次留置尿管后好转,未发生肛门失禁等其它并发症,手术并发症术中并发症：3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹,转归与随访,4例术后病理确诊为pT2进展期直肠癌者再次行传统的根治性手术（Dixon术2例，Parks术和Miles术各1例），另5例拒绝或无法耐受传统的直肠癌根治术，从而接受补救性辅助放疗,全组112例术后均获随访，随访时间0.540个月，无肿瘤局部复发,转归与随访4例术后病理确诊为pT2进展期直肠癌者再次行传统的,我科与香港广华医院签署合作备忘录,京港合作,携手创新,我科与香港广华医院签署合作备忘录京港合作,携手创新,国际交流,客座教授,客座副教授,国际交流客座教授客座副教授,成功举办2007国际TEM学习班,成功举办2007国际TEM学习班,医疗成果,林国乐，,邱辉忠,，等.,2007年度北京协和医院医疗成果二等奖,医疗成果林国乐，邱辉忠，等.,发表TEM相关论文,作 者,文章题目,发表期刊,类型,GL Lin,WCS Meng,PYY Lau,et al.,Local resection for early rectal tumours.,Asian J Surg,2006,29(4):227-232.,Original Article,邱辉忠,林国乐,周皎琳,等.,经肛门内镜微创手术在治疗局限性直肠肿瘤中的应用.,中华外科杂志,2009,47(13):981-983.,论著,邱辉忠.,经肛门内镜微创手术的临床现状.,中国实用外科杂志,2007,27(6):446-448.,述评,林国乐,邱辉忠,肖毅,等,经肛门内镜微创手术治疗直肠上皮内瘤变和早期直肠癌.,中华胃肠外科杂志,2008,11(1):39-43.,论著,林国乐,邱辉忠,蒙家兴,等,经肛门内镜显微手术在直肠肿瘤局部切除术中的应用.,中国现代手术学杂志,2006,10(5):334-337.,论著,林国乐,蒙家兴,邱辉忠.,经肛门内镜显微手术.,中华胃肠外科杂志,2006,9(4):366-369.,综述,蒙家兴,林国乐,刘应裕,等,经肛门内镜显微手术治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌31例.,中国微创外科杂志,2006,6(1):15-18.,论著,刘应裕,蒙家兴,林国乐,等,经肛门内镜显微手术治疗早期直肠肿瘤.,上海医学,2005,28(10):824-826.,综述,发表TEM相关论文作 者文章题目发表期刊类型GL Li,小 结,TEM是一值得推广的安全、有效的微创外科技术，其显露良好、切除精确，为直肠肿瘤的局部切除开辟了一条新途径，在保留肛门括约肌的直肠手术中有着重要的地位,经严格选择病例，TEM可以被用于良性直肠肿瘤和早期直肠癌的彻底切除,术前直肠腔内超声检查的肿瘤分期十分重要,小 结TEM是一值得推广的安全、有效的微创外科技术，其,多谢支持！,多谢支持！,