,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病酮症酸中毒病人,的护理查房,钦州市第一人民医院 内分泌科,1,糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房钦州市第一人民医院,了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识,分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例,掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理,做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教,护理查房目的：,2,了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发,.,酮症酸中毒定义：,3,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。,酮体由,-,羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质,。,糖尿病患者,由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,发病机理：,4,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的,PH,值就会下降（,7.35,），这时机体会出现,代谢性酸中毒,，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,5,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体,1.,多饮、多尿、多食,(,三多,),和消瘦病史,（一少）,;,2.,食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍,;,3.,呼吸深快且有烂苹果气味,;,临床表现：,三多症状,6,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;临床表现：,4.,严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷,.,5.,酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。,6.,少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,7,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至,1.,病史：,患者，,张,XX,男，,70,岁。因多饮、多食、多尿多年，尿失禁、发热,2,天，恶心、呕吐伴呼吸深大、神志恍惚,1,天入院,.,既往有,“,2,型糖尿病,”病史,5,年,，入院时患者神志恍惚，呈昏睡状态，呼吸深快且有烂苹果气味。测快速血糖为,HI,。,典型病例：,8,1.病史：患者，张XX,男，70岁。因多饮、多食、多尿多年，,2.,查体：,体温,38.7,，呼吸,24,次,/,分，血压,130/80mmHg,，心率,98,次,/,分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下腹膨隆，无压痛及反跳痛。,3.,辅助检查（,急查,）,血生化,：,D-3,羟丁酸（,0.66mmol/L),、,血糖（,32.6mmol/L),、,渗透压（,301.08 mosm/Kg,），,尿常规：,尿糖,:(+),，,尿酮体,:(+),，,尿蛋白,:(+).,9,2.查体：9,诊断：糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,10,诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）10,4.,治疗,遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预防血栓、监测血糖血酮体变化等对症治疗，病情好转。,11,4.治疗11,（,18/5,）,血液结果：乳酸测定（,1.18 mmol/L),、,D,一,3,羟丁酸（,0.66 mmol/L),、糖化血红蛋白（,22.94 g/L),、血糖（,21.7,mmol/L),、渗透压（,301.08 mosm/Kg,）。,（,19/5,）,血液结果：,pH,值（,7.488),、血糖（,20.2 mmol/,）,渗透压（,290.60,mosm/Kg),、,D,一,3,羟丁酸（,0.13 mmol/L),。,（,21/5,）,血液结果：血糖（,13.2 mmol/L),、渗透压（,279.96,mosm/Kg),。,（,22/5,）,血液结果：,D,一,3,羟丁酸（,0.30 mmol/L),。,（,24/5,）,血液结果：,pH,值（,7.514),、血糖（,12.6 mmol/L),、渗透压（,280.08,mosm/Kg),。,（,26/5,）,血液结果：血糖（,11.9 mmol/L),、渗透压（,289.60,mosm/Kg),。,（,28/5,）,血液结果：血糖（,18.5 mmol/L),、渗透压（,287.38mosm/Kg),。,血糖血酮体,检测结果,12,（18/5）血液结果：乳酸测定（1.18 mmol/L,原则,：,轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度,DKA,应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。,抢救要点,13,原则：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，,是抢救,DKA,首要的关键的措施。立即建立静脉通路,23,条。,通常先使用生理盐水，第二阶段补充,5%,葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的,10%,估计。,如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在,2,小时内输入,10002000ml,，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据,BP,、,HR,、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第,36,小时可输入,10002000ml,。第一个,24,小时输液总量约,40005000ml,，严重失水者可达,60008000ml,。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。,如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。,清醒病人，鼓励多饮水。,1.,输液：,14,是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。1.,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,2.,小剂量胰岛素疗法：,15,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快,最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵,CS,连续皮下输注。开始时成人,46u/h,胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每,1,小时或,2,小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；,如血糖平均每小时下降,3.9-5.6mmol/L,，可维持原低速。,如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。,如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：,1.,每小时血糖下降,5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。,2.,血糖,5.6mmol/L,或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或,5%,葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅,3-5,分钟，代谢清除快）。,当血糖下降至,14.0mmol/L,时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为,5%,葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为,24g,：,1u,，即,500ml5%,葡萄糖液中加入,612u,胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。,16,最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续,一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，,24,小时总量,36g,。如果治疗前已有严重低血钾，尿量,40ml/H,或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。,加强基础护理,及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护,。,3.,纠正电解质及酸碱平衡失调：,4.,加强基础护理：,17,一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24,护理诊断,1.,低效性呼吸型态,(,深大呼吸,),与酮症酸中毒有关；,2.,发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关；,3.,急性尿潴留可能与神经源性膀胱、前列腺增生有关；,4.,自理缺陷,(,全部,),与意识障碍有关；,5.,知识缺乏,(,饮食、疾病、用药等,),与信息来源受限有关。,18,护理诊断1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关；,6.,营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。,7.,有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。,8.,活动无耐力,与下列因素有关：,1,卧床时间长；,2,脑组织损伤恢复期，身体虚弱。,9.,记忆障碍 与脑组织损伤有关。,19,6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢,1.,建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每,0.5,2,小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每,2,小时查尿糖和尿酮体一次，,2,4,小时查血糖及电解质一次。,2.,吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。,3.,胃扩张者插胃管。,4.,尿潴留者插导尿管。,5.,另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素,4,8U,，以防止次日清晨出现酮体。,护理措施,20,1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖,1.,低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；,1),将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护,.,2),迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至,13.9mmol/L,以下改,5%,葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水,.,3),遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因,.4),每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、,CO,2,-CP1,次，每,3-4,小时测血压、体温、脉搏、呼吸,1,次，评估病情变化。,5,）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。,6,）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。,7,）每,2,小时翻身拍背,1,次，每,4,小时放尿,1,次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。,酮症酸中毒病人常见护理问题及措施,21,1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；酮症酸中毒,2.,尿潴留,；,1,定义个体处于膀胱不能完全排空状态。,2,诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。,3,原因及促发因素：糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和变性，进而又造成神损害；糖尿病代谢和生化异常，神经蛋白的合成和轴浆运转障碍，神经肌醇代谢紊乱，造成神经损害；晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发生；神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱，引起尿潴留。,4,护理目标：患者尿潴留在,10,分钟内解除；患者在,2,4,周内恢复排尿功能；患者住院期间，泌尿系统感染得到有效控制，不再发生尿潴留。,22,2.尿潴留；22,5,、护理措施,1),无菌导尿，暂时保留尿管。,2),遵医嘱给予每天用,0.02%,呋喃西啉冲洗膀胱,1 2,次,给予尿道口护理,1 2,次,严格无菌操作。协助翻身时,避免拖拉尿管,防止脱出。,3),每日进行腹部按摩，顺时针、环行，每次,15,分钟，每天,2,次；每隔,4,小时放尿,1,次。,4),评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。,5),患者意识清醒