,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,残胃癌,1,.,残胃癌1.,病史介绍,1536,床，汤克年，男，,57,岁，因上腹部饱胀不适两月，外院（丁沟中心卫生院）胃镜示,:,吻合口炎，吻合口息肉性质待查？南京迪安医学检验报告示：低分化腺癌（印戎细胞癌）。门诊拟残胃癌 高血压病于,05-12,收住入院。入院时神志清楚,体格检查：,T36.5 P 96,次,分,R 16,次,分,BP130 78,2,.,病史介绍1536床，汤克年，男，57岁，因上腹部饱胀不适两月,辅助检查,影响学检查,全腹,+,增强,CT,示,:,局部胃壁增厚，肝脏多发组织病变考虑大部分囊肿可能，双肾囊肿。,胸片示：左上肺钙化灶，左侧胸膜增厚,心电图示：正常心电图范围,实验室检查：未见明显异常，血糖,6.2mmol,3,.,辅助检查影响学检查3.,现病史,患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进食后饱胀加重，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无呕血、黑便。无黄疸、胸闷、气急。,既往有高血压病,20,年，有十二指肠球部溃疡穿孔史，有胃大部分切除术史,35,年,有,小龙虾 海产品过敏史,心理社会因素：良好,饮食减退，最近体重下降,7kg,睡眠尚可 大小便无明显异常,嗜好：吸烟,36,年每天,15,支，饮酒每日,2,两,4,.,现病史患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进,病程,患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于,05-14 09:00,在全麻,+,硬麻下行根治性全胃切除术,+,食管空场,Roux-Y,吻合术，于,12:30,术毕回室，切口敷料外观干燥，术中置鼻肠管、腹管、尿管、镇痛泵各一根，一级护理，病重，吸氧，心电监护,qh,，记,24h,尿量,病理报告示：残胃浸润性低分化腺癌（部分印戎细胞癌），侵及深肌层，脉管，神经侵犯不明显，上下切端，周围淋巴结,9,枚均阴性,5,.,病程患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于05-14 09:00,6,.,6.,概述,胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后,5,年以上残胃发生的癌,包括胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后,10,年以上残胃发生的癌,发病率,1-5%,，,Billroth,高于,Billroth,好发部位：胃肠吻合口胃侧粘膜,7,.,概述胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌,8,.,8.,9,.,9.,10,.,10.,11,.,11.,病因,碱性胆汁和胰液反流,幽门螺杆菌和,EB,病毒感染,胃窦缺如、胃泌素减少,吻合口缺血、异物引起慢性炎症,12,.,病因碱性胆汁和胰液反流12.,临床特征,早期无特异临床表现,进展期：呕吐、黑便、呕血,凡年龄,40,岁、胃部分切除,10,年，出现上腹部隐痛不适和消化不良症状，应深入检查,13,.,临床特征早期无特异临床表现13.,诊断,胃镜 确诊率,90%,以上,对弥漫浸润型胃癌检出率不高，需配合气钡双重造影,超声内镜（,EUS,）,多层螺旋,CT,（,MSCT,）,有助于淋巴结检出及术前临床分期，制定治疗方案,14,.,诊断胃镜 确诊率90%以上14.,外科治疗原则,根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出,cTNM,评估,全面了解病人全身情况,了解前一次胃切除的有关信息：病理、术式、切除范围,“根治性、安全性、功能性”兼顾的原则,15,.,外科治疗原则根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评,手术方式,残胃癌的淋巴引流,1.,沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径,第,1.2.4.9.10.11,组转移率高,2.,沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠,其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠动脉起始部有,10,-15,的淋巴结转移率,3.,胸腔内的回流途径,16,.,手术方式残胃癌的淋巴引流16.,注意：,一般认为，残胃癌,Billroth,式重建术后第,1-4,组淋巴结为第,1,站，第,12-13,组为第,2,站,Billroth,式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第,1,站，吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第,2,站,17,.,注意：17.,残胃部分切除,仅适用于少数局限于吻合口附近的早期癌，行胃空肠,Roux-en-Y,吻合,18,.,残胃部分切除18.,根治性残胃全切除,“,整块切除”原则,原为,Billroth I,式重建应切除包括胃十二指肠吻合口在内的残胃和食管下端约,3 cm,，清扫第,l-4,、,7-1l,组淋巴结，并根据十二指肠受累情况清扫第,12-14,及第,17,组淋巴结,19,.,根治性残胃全切除19.,如原为,Billroth II,式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约,10 cm,空肠，并从系膜根部切断空肠系膜，清扫空肠动脉起始部的第,14,组淋巴结,20,.,如原为Billroth II式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约,对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合切口，在良好视野下操作，保证切除足够食管段，并彻底清扫第,19,、,20,、,110,、,111,和,108(,胸部中段食管旁,),组淋巴结,21,.,对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合切口，在良好视野下操作，,22,.,22.,残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空肠,Roun-en-Y,吻合。其中空肠“,P”,形能较好地保持容量和预防反流。,23,.,残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空肠Roun-en-,24,.,24.,姑息性切除,旁路手术,25,.,姑息性切除25.,预防方法,1,、严格掌握良性病胃切除手术适应证，规范操作，避免切除范围不足,2,、胃肠道重建要避免十二指肠胃返流,3,、熟练掌握吻合技能,4,、根除,HP,5,、定期胃镜检查：胃大部切除术后时间越长，残胃癌的发生率越高，因此，定期胃镜检查意义重大，对残胃癌能做到早发现、早诊断、早治疗。,26,.,预防方法 1、严格掌握良性病胃切除手术适应证，规范操作，避免,27,.,27.,谢谢！,28,.,谢谢！28.,