单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,伤寒论,*,辨少阳病脉证并治,张横柳教授,2024/11/15,1,伤寒论,辨少阳病脉证并治 2023/10/61伤寒论,概说,一、少阳生理功能,少阳之气：胆、三焦、胃及其相应经脉综合体现。,其中胆三焦为少阳之腑。,胆,主疏泄,气机通畅,藏精汁助胃消化以保胃气正常,三焦,主持诸气：宗气、营气、卫气的运行须三焦气化,的枢转,决渎水道：水液由肾所主，脾阳运转（制水）肺,气肃降尚须三焦的决渎乃可渗入膀胱，,故三焦有“中渎之腑”之称。,2024/11/15,2,伤寒论,概说 一、少阳生理功能胆 主疏泄气机通畅三焦 主持诸气：宗,胃：为后天之本“胃气壮，五脏六腑皆壮”,三焦,胆,胃,受胆气制约,助胃消化,胃气与三焦互相依存,2024/11/15,3,伤寒论,胃：为后天之本“胃气壮，五脏六腑皆壮”三焦胆胃受胆气制约,少阳功能,枢转气液，疏泄胃肠，决渎水道,二、少阳病病机,风寒直犯少阳,胆气郁结，三焦失枢（,263,）（本经自感）,太阳病等误治传入,胃虚胆郁，三焦失枢,（,96,）（传经而来）,注意上述所言非少阳病有二个病机，仅是病性上有点差异，前者实中不虚，后者实中有虚。总体属里实热证必须明确。,枢机不利,2024/11/15,4,伤寒论,少阳功能枢转气液，疏泄胃肠，决渎水道枢机不利2023/10,三、临床表现：口苦咽干目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲食。,四、治则：唯一和解少阳，忌汗吐下。小柴胡汤为代表方,2024/11/15,5,伤寒论,三、临床表现：口苦咽干目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿,笫一节、少阳病辨证纲要,一、少阳提纲证,原文,263,：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。,提要：述风寒直犯的少阳病基本脉证,分析：,口苦,少阳热邪迫胆液上溢,咽干,胆火灼津,目眩,胆火上扰清窍,此三症皆能揭示胆郁,化火的热证故称少阳,提纲证意指风寒直犯,少阳的主证。,2024/11/15,6,伤寒论,笫一节、少阳病辨证纲要一、少阳提纲证此三症皆能揭示胆郁202,二、少阳病治禁,原文,264,：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中満而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。,原文,265,：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。,2024/11/15,7,伤寒论,二、少阳病治禁 2023/10/67伤寒论,提要：补充少阳脉证及其治禁,分析：,头痛发热,太阳病,阳明病,少阳病,脉弦细,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦,少阳邪气郁于经输为经输证,治禁：,不可吐下,悸而惊,不可发汗,谵语,少阳病无疑故云“属少阳”,2024/11/15,8,伤寒论,提要：补充少阳脉证及其治禁 太阳病脉弦细两耳无所闻少阳邪,第二节、少阳病本证,一、小柴胡汤证,原文,96,：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦満，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。,提要：述太阳误治转属少阳的证治,2024/11/15,9,伤寒论,第二节、少阳病本证一、小柴胡汤证2023/10/69伤寒论,分析：,往来寒热,发热恶寒交替出现,正邪分争（正胜则热，邪胜则寒,邪正相争,少阳热型）,胸胁苦满,苦于满，胸胁以胁满为主,邪郁经输,（经输证）,少阳受邪经气不利,嘿嘿,胆气郁结,胆郁,心烦,胆火扰心,郁而化火,不欲食、喜呕,胆气犯胃,木乘土,2024/11/15,10,伤寒论,分析：往来寒热 发热恶寒交替出现胸胁苦满 苦于满，胸胁以胁,胸中烦而不呕,邪郁胸胁而未犯胃,渴,胆火灼热,腹中痛,胆郁侮土,胁下痞硬,胸胁苦满之重证,心下悸,水停心下,小便不利,水停下焦,不渴,里和，胆无化火灼津,身微热,咳,胆气犯肺,少阳邪气致,表里内外上,、中、下三,焦气机不和,2024/11/15,11,伤寒论,胸中烦而不呕邪郁胸胁而未犯胃少阳邪气致2023/10/61,治法：和解少阳,小柴胡汤,方义：,柴胡,疏泄胆气 一疏一清,气郁得达,黄芩,清泄胆热 和解少阳主药,火郁得发,姜夏,和胃降逆,止呕圣药,参枣草,补中益气,防患于未然,柴芩,苦降,寒,姜夏,辛开,热,参枣草,甘调,药物组成,配伍特点,泻,补,集寒热补泻于一方，既各奏其,功：又相辅相成构成一个有机,整体即本方之寒温并用，攻补,兼施达到疏利三焦调达上下，,宣通内外和畅气机，故称之和,剂。,2024/11/15,12,伤寒论,治法：和解少阳小柴胡汤 柴胡疏泄胆气 一疏一清,讨论：,和解理由,为何或然证多？,从病位：半表半里,病 机：枢机不利,居枢机之地即半表半里,少阳受邪，枢机不利,2024/11/15,13,伤寒论,讨论：从病位：半表半里居枢机之地即半表半里2023/10/6,半表半里之见,从,素问,阴阳离合论,从部位及功能胆在胁下，有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖为阴，故为“枢”,从病理：少阳受邪，邪正相争，进退表里之间，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证。邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗邪出外，则发热，由于正邪相争，各有进退从而寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半表半里证之特征。,太阳为“开”,阳明为“阖”,少阳为“枢”,2024/11/15,14,伤寒论,半表半里之见太阳为“开”2023/10/614伤寒论,原文,97,：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。,提要：再述非外感转属的少阳的病因、病机,分析：,血弱气尽腠理开,气血虚衰腠理不固,邪气因入,外邪乘虚而入,与正气相搏结于胁下,正邪分争,2024/11/15,15,伤寒论,原文97：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，,往来寒热休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,肝胆，与其他脏腑如脾胃,胃虚胆郁,枢机不利,其痛必下,邪高痛下,非指位置高下，而指少阳胆气,受邪所影响邻近器官及病变趋势以,“故使呕也”可据此即胆气犯胃。,2024/11/15,16,伤寒论,往来寒热休作有时胃虚胆郁其痛必下非指位置高下，而指少阳胆气2,启发：,阐明少阳病因有,97,条很强调胆气犯胃胃失通降有“故使呕也”可据，总之,96,、,97,仲景不厌其烦阐述胃失通降病理表现，以揭示胆胃在生理、病理状态下关系极密切。,96,条提示少阳柴胡证的来路是太阳，,97,条结尾二句话又指出转属阳明的去 路，从而说明少阳小柴胡证实属表里之间，其意甚精。,263,条,96,条,97,条,2024/11/15,17,伤寒论,启发：263条2023/10/617伤寒论,原文,266,：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。,提要：再述太阳转属少阳的脉证,分析：此条属太阳转属少阳，证见胁下硬满（,96,条胁下痞硬之甚），干呕不能食，往来寒热，在,96,条己有阐述；本条脉沉紧与,265,条脉弦细皆属少阳之脉。沉紧脉之紧为弦之甚。治同施小柴胡汤。,2024/11/15,18,伤寒论,原文266：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，,原文,101,：伤寒中风，由柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。,提要：指出小柴胡汤运用原则及药后机转,分析：,指病机,指证候继,98,、,99,、,100,条小柴胡汤运用再,述其运用原则，以,99,条三阳合病只有“胁下满”,一证便云；“小柴胡汤主之”,“往来寒热”或“往来寒热，休作有时”一症，,因前述过此症是柴胡证最特征性症状。,但见一证便,是不必悉具,2024/11/15,19,伤寒论,原文101：伤寒中风，由柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴,必蒸蒸而振，却,复发汗出而解,服小柴胡汤后正邪相争中,正能胜邪的反映,言小柴胡汤也能发汗，为,间接取汗与三焦有关。,2024/11/15,20,伤寒论,必蒸蒸而振，却服小柴胡汤后正邪相争中2023/10/620伤,原文,99,：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。,提要：三阳合病，病势偏于少阳证治,分析：,身热恶风项强,太阳,颈强，胁下满,少阳,手足温而渴者,阳明,治从少阳以“小柴,胡汤主之”可据,2024/11/15,21,伤寒论,原文99：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴,原文,100,：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。,提要：少阳兼里虚的证治,分析：,中虚脾络不通,腹中急痛,（木乘土）中虚脾络不通,脉涩,脾络不通血行不畅,脉弦,少阳主脉，也与腹痛有关,2024/11/15,22,伤寒论,原文100：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤,施治：,先予温中补虚散邪缓痛,小建中汤,腹痛止而少阳之邪未解,小柴胡汤,此即“不差者”之本意。,启发：,此条文以先建中后开郁是和法的活法，绝非先与小建中不愈再施以小柴胡的思维。,腹痛,96,系少阳胆气郁结为主，脾 虚为次先小柴胡汤,本条系中虚为主，少阳胆郁为次，予小建中后开郁。,2024/11/15,23,伤寒论,施治：96系少阳胆气郁结为主，脾 虚为次先小柴胡汤2,原文,229,：阳明病，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。,提要：以“发潮热”展开阳明病与少阳病之辨,分析：,发潮热,应与不大便腹胀满痛俱见为阳明实证,今大便溏,阳明腑实未成无疑,与胸胁满不去者,少阳病无疑故云,“与小柴胡汤”,大便溏是,辨证要点,2024/11/15,24,伤寒论,原文229：阳明病，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡,原文,230,：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。,上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。,提要：以“不大便”展开阳明病与少阳病之辨,分析：,不大便,与舌上白胎者,阳明病可排除,与胁下硬满、呕,舌上白胎,少阳病可辨故,云“可与小柴胡汤”,舌上白胎为,辨证要点,上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然,与,101,条同义,2024/11/15,25,伤寒论,原文230：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小,启发：,原文,229,、,230,条内容均符合“有柴胡证”，但见一证便是“不必悉具”之理，故条文中“大便溏”舌上白胎者，亦为使用小柴胡汤指征之一。,229,、,230,条可视为阳明兼少阳而治从少阳，不仅因其有“胸胁满不去，胁下硬满，呕舌上白苔”即所谓有柴胡证，更因小柴胡尚有内和肠胃之功，乃一举两得之法。,2024/11/15,26,伤寒论,启发：2023/10/626伤寒论,原文,148,：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出微阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。,提要：述阳微结证与阴结的鉴别,2024/11/15,27,伤寒论,原文148：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不,分析：,阳微即阳微结,脉法笫一,问曰：脉有阳结，阴结何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便，此为实，名曰阳结也。可视表证条解，里已成实而己。何以可选用小柴胡汤，取其循上焦而透在表之外邪，又能解在里的郁结，和胃气而通大便。,阳结与阴结鉴别：在于阴结没有表证，没有头汗出。,2024/11/15,28,伤寒论,分析：2023/10/628伤寒论,原文,98,：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。,提要