,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,岳国泰 男 65岁,C705042,入院日期：2001-5-4 发热伴头痛、呕吐1月,入院情况：,2001年3月27日，患者在家中不慎摔倒，头部着地，轻微头疼，后无不适，未在意。4月4日，出现头痛，位于顶、枕部，持续性胀痛，渐加重。并逐渐出现恶心、呕吐、为胃内容物，非喷射状，3-5次/日。4月6日始午后发热，体温多在37-38，偶有 39，高热前畏寒、寒战。当地,CXR,示双肺门钙化灶，头颅,CT（-），,予以青霉素、先锋,V,等治疗无效。4月23日查体发现颈抵抗，查,ESR62,耗，头颅,MRI（-），,腰穿压力低（不详），,CSF,外观无色透明，蛋白（+），糖30,mg%，WBC200/,ul,，N70%，L30%，,疑为脑膜炎，予以克林霉素治疗4日无效，间断使用甘露醇脱水治疗，头痛、呕吐等症状可短暂缓解。4月29日上述症状加重，5月4日来我院急诊，查体：口腔黏膜及舌面白色附着物，颈抵抗，颏胸距3指，克氏征（+），左侧,chaddocks,sign（+），,腰穿：,CSF,清亮透明，压力310,mmH,2,O，,蛋白100,mg%，,糖30,mg%，,氯化物113,mEq,/l，WBC132/,ul,，,多核6%，单核94%，血,WBC 9.4X10,9,/L,N%84.7%,诊断脑膜脑炎，予以罗氏芬1,g/d，,甘露醇250,mlQ8h,治疗1天，5月5日入院。患者家住楼房顶层，楼顶有蝙蝠寄居。既往：患者86年受电击，头部,III,度烧伤，行植皮，遗留头颅骨缺损。98年无意中发现右侧睾丸肿物，切除后病理示“睾丸结核钙化”，未行抗痨治疗。否认肝炎病史，无糖尿病、高血压病史，无疫源地接触史。,1,患者诊断？,CNS,感染？,急性？慢性？,定位？,定性？,诊断的关键？,诱因？,2,诱因？,3,鉴别诊断,化脓性脑膜炎？,病毒性脑膜炎？,狼疮脑病？,结核性脑膜炎？,4,结核性脑膜炎？,支持点？,不支持点？,进一步检查？,予以,INH、RFP、PZA,及丁胺卡那，,甘露醇250,mlQ8h,降颅压，,仍每日发热，,Tmax39。,5,进一步检查,2001-5-9日腰穿，压力 350,mmH,2,O，CSF,清亮透明,WBC8/,ul,（,未分类）,蛋白107,mg%，,糖10,mg%，,氯化物110,mEq,/l,墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集试验（+）,6,7,8,如何治疗？,9,降颅压治疗,甘露醇：,患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。250,mlQ4h iv.drip,，症状仍进行性加重，5月10日患者出现神志改变，意识欠清，双侧瞳孔等大，但右侧对光反射迟钝。考虑患者随时有脑疝危险，行急诊,CT,示侧脑室扩张。,此时如何处理？,10,行侧脑室引流,请神经外科行侧脑室引流。,此后患者高颅压得以纠正。,神志转清。,如何保持侧脑室引流？,11,维持脑室引流管高度19,cm，,每日,CSF,引流200-300,ml，,并每日夹闭脑室引流管，逐渐延长夹闭时间，提高引流管高度。,6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇250,mlQ8h iv.drip,降颅压。,6-6日腰穿,CSF,引流通畅，,6月7日拔管。,无菌操作,12,脑水肿的诊断和治疗？,13,脑水肿的诊断？,患者的表现,对治疗反应（脱水剂，引流）,头颅,CT,或,MRI,14,脑水肿的治疗？,糖皮质激素,15,病因治疗,5月10日始予5-,FC1.5Tid，,氟康唑0.2,Qd,，,两性霉素,B,缓慢加量1-3-5-8-15-25,mg/,日。鞘内注射两性霉素,B0.1-0.3-0.5-0.75mg/,日。,16,5月16日回报血培养隐球菌（+），,5-,FC,耐药，氟康唑敏感。,5月21日,ALT 711u/l,如何处理？,17,停用5-,FC。,氟康唑减量,0.2,QOD，,维持两性霉素,B,治疗。,患者两性霉素,B,滴注过程中，出现高热，如何处理？,18,静注两性霉素前用,氟美松2,mg,入壶，,消炎痛栓,后体温恢复正常,未再发热。,19,治疗后,目前两性霉素,B,静脉累积量650,mg，,鞘注15,mg,。,患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶心。,复查,ALT163u/l，Cr1.3mg%。,6-4,日,CSF,仍有隐球菌，但较前已减少。,20,隐球菌性脑膜炎诊断与治疗,21,诊断,临床表现,脑脊液检查（病原学检查）,其临床表现和脑脊液特点在非,AIDS,和,AIDS,患者中有较大不同,22,表1.入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征,23,表2.隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现,24,实验室检查,CSF,涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率大约75%，临床上最常用。,隐球菌荚膜多糖抗原(,CRAG)：,检测患者,CSF,或血清中的,CRAG。,用,ELISA,方法测患者,CSF,或血清中,CRAG，,阳性率达95%。,25,隐球菌培养：,新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。,但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的,CSF,中隐球菌很少，可能漏诊，因此，有时需较大量的,CSF,进行培养。,PCR,方法：,扩增新型隐球菌18,S,核糖体,RNA,基因，比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/,mlCSF,水平；特异性也高，并且快速（仅需4小时）。,26,提高对本病的认识与警惕。,容易误诊为结核性脑膜炎、,SLE,脑病,隐球菌性脑膜炎患者颅内压增高、头痛明显,疑,SLE,脑病，用大量糖皮质激素治疗效果不佳，甚至病情加重,疑结核性脑膜炎，抗结核治疗效果不佳，甚至病情加重者,应想到隐球菌性脑膜炎的可能。,27,治疗（降颅内压治疗）,对于隐球菌性脑膜炎患者，控制颅内压是挽救生命、减少后遗症的关键。,脱水剂：20%甘露醇、20%甘油果糖等静脉点滴。,侧脑室外引流：放置引流管的时间一般不超过3周。,腰椎穿刺：每天通过腰椎穿刺缓慢放大约30,ml CSF，,这对一些患者也有效。,糖皮质激素：腰穿,CSF,压力高，有时500,mmH2O,柱，,CT,或,MRI,示脑室正常或变小。一般来说，仅脑室引流帮助不大，必须用大剂量地塞米松减轻脑水肿。当脑水肿减轻后激素可逐渐减量并停用。,28,（二）病因治疗,二性霉素,B：,仍作为首选药，单用剂量0.5-0.7,mg/kg/d，iv drip,至少10周；还可小剂量通过脑室引流管给药,5-,FC：,剂量100,mg-150mg/kg/d,口服，多与二性霉素,B,或氟康唑联合使用。,氟康唑：,200-400,mg/d，,也可用作维持治疗。,伊曲康唑：,200,mg/d，,疗效比氟康唑差，作为维持用药,。,29,二性霉素,B,新制剂：（二性霉素,B,脂质体）,特点：每天剂量可加大，诱导治疗时间短，输注时间短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素,B,或治疗复发者。,细胞因子：,作为辅助治疗，主要用于免疫功能不全者。主要有干扰素（,IFN）、,集落刺激因子(,CSF),等，他们与二性霉素,B,等合用有一定的协同作用，可提高疗效。,30,治疗（1）,免疫功能正常患者：,二性霉素,B+5-FC,作为标准治疗方案，若病人对二性霉素,B,不能耐受，可改用氟康唑。,初始治疗：,二性霉素,B 0.3mg/kg/d（,静脉点滴）联合5-,FC 150mg/kg/d,口服，疗程6周，此方案可治愈75%非艾滋病患者的隐球菌性脑膜炎。,维持治疗,：,继用氟康唑200,mg/d,维持治疗以预防疾病复发。,31,氟康唑,+,5-,FC,氟康唑400,mg/d，,加5-,FC 150mg/kg/d,在8周治疗期间有67%的病人,CSF,隐球菌培养阴转；在第10周有75%,CSF,培养阴转。,本研究提示氟康唑加用5-,FC,可提高疗效。,32,免疫功能抑制患者：,初始治疗,：,二性霉素,B 0.7mg/kg/d,联合5-,FC，,疗程6周，然后，氟康唑400,mg/d,治疗至少12 周,维持治疗：,接着氟康唑200,mg/d,维持治疗以预防疾病复发。,33,停止治疗,任何一种治疗方案一般都要用到,CSF,连续4次培养阴性（每周1次）。,CSF,培养阴性而涂片墨汁染色阳性并不意味着仍有活动性感染，但二性霉素,B,的疗程要延长，药总量达2.53.0克。,在治疗结束时，大部分患者,CSF,糖应恢复正常，但,CSF,蛋白不正常（有改善）可持续数年，这不作为延长治疗的指标。,34,AIDS,患者合并隐球菌脑膜炎的治疗,初始治疗,：,二性霉素,B 0.7mg/kg/d,5-FC 25mg/kg，4,次/,d，2-3,周，接着用氟康唑400,mg/d，,疗程8周。在一些病情较轻的病人（如精神正常、,CSF,中,WBC20/mm,3,和,CSF,中,CRAG1:1024，提示预后不良。,在急性期治疗过程中，若,CSF,的,CRAG,滴度不变或升高，提示治疗失败。,在长期维持治疗期间，,CRAG,滴度升高预示疾病复发,。,37,