,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导管相关血流感染,预防与控制,商洛市中心医院 感控科,2019,年,12,月,11,日,1,导管相关血流感染预防与控制商洛市中心医院 感控科1,导管相关血流感染概述及感染危险因素,导管相关血流感染预防与控制,主要内容,导管相关血流感染诊断,2,导管相关血流感染概述及感染危险因素导管相关血流感染预防与控制,一、导管相关血流感染概述及感染危险因素,3,一、导管相关血流感染概述及感染危险因素3,六种最常用的中心静脉置管途径,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,贵要静脉（,PICC,）,颈外静脉,头臂静脉,4,六种最常用的中心静脉置管途径颈内静脉4,颈内静脉,锁骨下静脉,贵要,静脉,颈外静脉,头臂静脉,股静脉,5,颈内静脉锁骨下静脉贵要颈外静脉头臂静脉股静脉5,1.,定 义,导管相关血流感染（,catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI,）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内,的住院患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端或外周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原体。,6,1.定 义导管相关血流感染（catheter Relate,2.,感染途径,途径有,3,种：,在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；,身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；,外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染。,7,2.感染途径途径有3种：7,8,8,3.,导管分类,（,1,）按插入血管分类：,外周静脉导管,中心静脉导管,动脉导管,（,2,）按导管留置时间分类：,临时、短期（,颈,锁下）；,静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；,接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；,单腔导管患者,CRBSI,发生率明显低于双腔导管,病区因素：,病区的管理及是否有专业的护理队伍,12,4.导管相关血流感染（CRBSI）危险因素中心静脉导管留置时,导管的类型与感染的危险性,周围插管中心插管,钢针 塑料管（,Teflon,）,在放置,72h,时差别不大 都感染低,股,iv,颈内,iv,锁骨下,iv,急症放置择期放置,13,导管的类型与感染的危险性周围插管中心插管 1,导管留置,时间,72h,感染危险性明显增加,最,主要,的危险因素是,导管插入的持续时间,，插管时的无菌水平和持续的导管护理。,14,导管留置时间72h感染危险性明显增加14,5.CRBSI,的发病机制,几乎所有,插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在,24h,内形成生物被膜，即使导管定量培养病原菌阴性。,导管放置,10,天内,局部皮肤,是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起,CRBSI,；,导管放置,10,天以上者则常由,医务人员的手,污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及,CRBSI,；,15,5.CRBSI的发病机制15,管外细菌移行,16,管外细菌移行16,管内细菌移行和生长,17,管内细菌移行和生长17,6.,最常见的致病菌,占感染的,30%,，主要来源于皮肤污染,表皮葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色,葡萄球菌,肠球菌,占感染的,13.4%,，病死率高达,8.2%,真菌,18,6.最常见的致病菌占感染的30%，主要来源于皮肤污染,全身表现,局部表现,发热、寒颤,菌血症,红、肿、热、痛,硬结、潮湿、,脓性分泌物,7.CRBSI,临床表现,19,全身表现局部表现发热、寒颤红、肿、热、痛7.CRBSI临床表,二、导管相关血流感染诊断,20,二、导管相关血流感染诊断20,CRBSI,的诊断,导管培养是诊断,CRBSI,的金标准！,临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；,配对血培养阳性时间差是诊断,CRBSI,最简单方法；,拔管后抗菌药物治疗在,24h,内有效则提示,CRBSI,；,21,CRBSI的诊断导管培养是诊断CRBSI的金标准！21,1.,导管相关血流感染的实验室检查,22,1.导管相关血流感染的实验室检查22,23,23,2.,导管相关血流感染的诊断,血培养诊断依据：,A.,半定量导管培养阳性（每导管节段,15CFU,）；,定量导管培养阳性（每导管节段,1000CFU,）,B.,数量：导管血标本菌落数外周血标本,5,倍及以上,C.,时间：导管血标本阳性结果时间早于外周血标本,2,小时,D.,菌株：导管出口处脓液和外周血培养均阳性并为同一菌株,24,2.导管相关血流感染的诊断血培养诊断依据：24,3.,血培养采集的正确观念,正确采集血培养标本的关键点,:,采血时间,采血次数,接种血液数量,使用含树脂培养瓶,25,3.血培养采集的正确观念正确采集血培养标本的关键点:25,采血时间：,A.,发热开始时,B.,寒战开始时,C.,发热最高峰时,D.,寒战结束时,E.,预计寒战发热前,26,采血时间：26,0,30,60,Time(min),Temp,体温,Chills,寒战,Blood Cultures,血培养,BACTEREMIA,LEVEL,菌血症的水平,27,03060Time(min)TempChillsBlood,需要采集多少份血培养？,每名患者应至少采集,2,份血培养，最好为,3,份；,1,“,份,”,是指一次静脉穿刺,28,需要采集多少份血培养？28,应采集患者多少血液？,1.,血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；,2.,对于大多数,2,份血培养瓶，每份应至少为,10ml,血液，最好为,20ml,血液，分注在两个血培养瓶内。,29,应采集患者多少血液？29,三、导管相关血流感染防控,30,三、导管相关血流感染防控30,导管相关血流感染的后果,显著增加医院支出；,显著增加住院时间；,显著增加患者病死率；,严重威胁患者安全,31,导管相关血流感染的后果显著增加医院支出；31,导管相关血流感染预防要点,管理要求,规章制度建立、培训、落实,目标监测、危险因素、干预,感染预防要点,置管时,置管后,32,导管相关血流感染预防要点管理要求32,管理要求,健全规章制度，,制定并落实,工作规范和操作规程。,医务人员应当接受,培训和教育,，,熟练掌握,相关操作规程。,建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。,医务人员应当评估危险因素，实施防控措施。,开展目标性,监测,，持续改进，,有效降低,感染率。,33,管理要求健全规章制度，制定并落实工作规范和操作规程。33,护士日常置管,护理操作,医生置管前,34,护士日常置管医生置管前34,感染预防要点,-,置管部位选择,中心静脉置管位置：股静脉感染率最高，其次颈内静脉，锁骨下静脉感染率最小,这是由于,股静脉,临近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；,颈内静脉,插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，辅料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染,35,感染预防要点-置管部位选择中心静脉置管位置：股静脉感染率最,感染预防要点,-,置管部位选择,外周静脉置管位置：,成人的导管留置部位以上肢较下肢为佳。,小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为佳。,36,感染预防要点-置管部位选择外周静脉置管位置：36,感染预防要点,-,置管时,严格执行无菌技术操作规程：,最大限度的无菌屏障要求,置管部位应当铺大无菌单（巾）,置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣,严格执行手卫生，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。,医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须,灭菌,。,选择合适的穿刺点，成人应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。,37,感染预防要点-置管时严格执行无菌技术操作规程：37,感染预防要点,-,置管时,消毒：自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应符合置管要求；,待干,消毒范围：,CVC,、,PICC,直径,15cm,，至少大于敷料面积,患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在,未治愈前不应当进行置管操作,38,感染预防要点-置管时消毒：自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒,感染预防要点,-,置管后,敷料,：,透明敷料：透明便于观察并发症、防水、黏贴牢靠、减少更换次数。,纱布：透气性佳、皮肤耐受性好。,尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。,39,感染预防要点-置管后敷料：39,感染预防要点,-,置管后,敷料更换频率,：,置管术后早期，穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象，这些渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基，为了防止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料。随后置管期间更换辅料间隔时间适当延长，避免频繁更换敷料，以免增加感染机会。,无菌纱布为,2,天,/,次，无菌透明敷料为,1-2,次,/,周,出现潮湿、松动、可见污染立即更换,接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。,40,感染预防要点-置管后敷料更换频率：40,感染预防要点,-,置管后,连接端口：保持清洁，注射药物应前消毒，待干。如有血迹等污染应立即更换。,每天对保留导管的必要性进行评估，尽早拔除,怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养,医务人员严格遵循无菌原则、执行手卫生,41,感染预防要点-置管后连接端口：保持清洁，注射药物应前消毒，,感染预防要点,-,置管后,紧急状态下的置管，,若不能保证有效的无菌原则,，应当在,48,小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新置管,间歇性给药的输液管超过,24,小时应更换；连续给药输液管及附加装置,72,小时更换；输液接头摘下后、输血后更换；输注,TPN,、脂肪乳时输液管,24,小时更换；输血或成分血每单位更换或每,4,小时更换输血器；血流动力学监测系统应,96,小时更换。,外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进 行常规冲管，预防导管内血栓形成。,严格保证输注液体的无菌,42,感染预防要点-置管后紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌,感染预防要点,-,置管后,患者宣教：沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。,导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。,43,