Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,w,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血液净化标准操作规程（,SOP,）,（,2010,版）,血液灌流篇,1,血液净化标准操作规程（SOP）（2010版）血液,Contents,定义与概述,1,适应证与禁忌证,2,影响疗效的因素,4,并发症及处理,5,操作流程,3,2,Contents定义与概述1适应证与禁忌证2影响疗效的因素4,定义与概述,血液灌流,技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,3,定义与概述血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，,适应证与禁忌证,适应证,1,、,急性药物或毒物中毒。,（,HA230,灌流器）,2,、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血,压。,（,HA130,灌流器）,3,、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝,性脑病、高胆红素血症。,（,HA330-,灌流器）,4,、脓毒症或系统性炎症综合征。,（,HA330,灌流器）,5,、银屑病或其他自身免疫性疾病。,（,HA280,灌流器）,6,、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、,肿瘤化疗等。,4,适应证与禁忌证 适应证4,中毒患者血液灌流治疗指征,1,、急性药物中毒为,HP,首选适应症,2,、服药剂量超过了自身清除能力的,30%,3,、毒物血药浓度已达致死量或虽未达到，但,估计毒物会被继续吸收者,4,、药物或代谢产物与组织蛋白结合力高,5,、延迟性药物、毒物中毒,6,、患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能,障碍，内源性清除不佳,7,、未知成分和数量的药物或毒物中毒,8,、出现深度昏迷，经一般内科治疗无效,9,、现场或转运过程中的应急救治,5,中毒患者血液灌流治疗指征1、急性药物中毒为HP首选适应症 5,血液灌流对毒物、药物的清除率,6,血液灌流对毒物、药物的清除率6,适应证与禁忌证,禁忌证,对灌流器及相关材料过敏者,血管通路的建立,药物中毒等单次血液灌流者可以临时性穿刺血管通路，疗程治疗的血液灌流者宜采用导管建立血通路。,7,适应证与禁忌证 禁忌证7,操作流程,治疗前准备,1,、灌流器的准备 一次性应用的灌流器出厂前已经消毒，所以在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。,2,、血管通路的建立与选择,（,1,）动脉穿刺：桡、足背、肱、股动脉。,（,2,）周围静脉：前臂正中静脉,血流量100,ml/min,（,3,）深静脉：通常选股静脉，血流量200,ml/min。,另选,一前臂静脉作为回流静脉。,（,4,）带,Cuff,的双腔深静脉插管,8,操作流程 治疗前准备 8,操作流程,治疗前准备,3,、体外循环的动力模式,（,1,）非外源性动力模式 依靠患者良好的心功能与血压，推动体外血路中血液的循环。仅限于医院无专用设备的急诊抢救时，而且患者无循环衰竭时的治疗。,（,2,）外源性辅助动力模式 利用专业血液灌流机或常规血透机或,CRRT,设备，驱动并调控体外循环。,9,操作流程 治疗前准备 9,操作流程,操作程序及监测,1,、灌流器与血路的冲洗,（,1,）开始治疗前将灌流器以,动脉端向下、静,脉端向上的方向,固定于固定支架上。,（,2,）动脉端血路与生理盐水相连接并充满生,理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉,端口上，同时静脉端血路连接于灌流器,的静脉端口上。,10,操作流程 操作程序及监测 10,预冲操作示意图,预冲液,预冲液,动脉端,11,预冲操作示意图预冲液预冲液动脉端11,操作流程,操作程序及监测,（,3,）启动血泵，速度以,200,300ml/min,，预冲盐水总量,2000,5000ml,为宜。,（,4,）预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，准备开始治疗。,如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲,预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或,5,白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。,12,操作流程 操作程序及监测 如果患者处于休克或低血容量状,我们推荐预冲的肝素生理盐水为：,低浓度肝素,NS,：,1015mg,肝素,/500ml,共,2500ml,，高浓度肝素,NS,：,100mg,/500ml,共,500ml,。,预冲时先采用低浓度肝素以,100ml/min,的速度进行，完毕后用高浓度肝素以低于,50ml/min,的速度预冲，最后用,500ml,生理盐水将循环管路中的高浓度肝素盐水排出。,13,我们推荐预冲的肝素生理盐水为：13,操作流程,操作程序及监测,2,、体外循环体系的建立,冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以,50,100ml/min,为宜），逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路 的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。,14,操作流程 操作程序及监测 14,全血吸附示意图,优点：相容性好，,不需要血,浆分离器，,成本较低,不足：清除效率相对,低，凝血风险,增加,15,全血吸附示意图优点：相容性好，15,血浆吸附示意图,优点：清除效率高，,凝血风险降低,不足：需要血浆分离,器，成本较高,16,血浆吸附示意图优点：清除效率高，16,操作流程,操作程序及监测,3,、抗凝,（,1,）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择,17,操作流程 操作程序及监测 17,抗凝系统,抗凝血酶,：,每一分子抗凝血酶,，可以与一分子凝血酶结合形成复合物，从而使,凝血酶,失活,。,血浆中,的抗凝物质,肝素：,正常人血浆中肝素的含量为,0.1U/,毫升,18,抗凝系统抗凝血酶：每一分子抗凝血酶，可以与一分子凝血酶结,（一）常规检查,Hb,、,WBC,、,PLT,（血小板计数）、,BT,（出血时间）、,CT,（凝血时间）等项目。,1,、血小板功能试验,（,1,）,PLT,：,PLT,低于,50,，,000/mm,3,时，即可有,“,出血,”,倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功能。,（,2,）,BT,：正常值为,3-8min,，反映血小板的质量及数量。,（,3,）血块收缩试验：正常情况下，体温为,37,时血块收缩时间为,2-4h,。当血小板功能异常时此时间延长。,凝血功能检查,19,（一）常规检查Hb、WBC、PLT（血小板计数）、BT（出血,2,、凝血机制的试验：,（,1,）凝血酶原时间（,PT,）：检查外源性凝血系统是否正常。需与正常人对照，较正常者高出,30,即为异常。,（,2,）活动凝血时间（,Activated coagulation time,ACT,）：正常值为,90-120s,，常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。,（,3,）活化部分凝血活酶时间（,Activated Partial thromboplastin time,APTT,）,:,正常值,35-45s,，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子,、,外，其他凝血因子低于正常,25%,时，,APTT,即可明显延长。,（,4,）凝血酶时间（,Thrombin time,，,TT,）,:,正常值为,16-24s,。当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于,0.9g/L,时，此时间即可延长。,凝血功能检查,20,2、凝血机制的试验：凝血功能检查 20,抗凝剂,、,肝素,普通肝素（,UH,）（,unfractionatad heparin),低分子肝素（,LMWH),(iow molecular weight heparin),2,、枸橼酸盐（,RCA,）：常为枸橼酸钠,3%-46%,，一般用于透析可以，透析器内枸橼酸浓度保持在,2.5-5mmol/L,即可,如枸橼酸浓度为,46.7%,时,输注速度为,25-45ml/h,可使静脉,ACT,延长至基础值,115%-124%;,无钙透析时同时从外周静脉补充,5%,氯化钙,0.5ml/min,。,3,、前列环素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有扩血管作用很少用，起始剂量,5ng/kg.min,，每,20,分钟增加,1ng/kg.min,，最大剂量为,10-20ng/kg.min,。,21,抗凝剂、肝素普通肝素（UH）（unfractionatad,操作流程,（,2,）抗凝方案,1,）普通肝素 一般首剂量,0.5,1.0mg/kg,，追加剂量,10,20mg/h,，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前,30,分钟停止追加。,实施前给予,4mg/L,的肝素生理盐水预冲、保留灌注,20,分钟后，,再给予生理盐水,50