单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨髓增生异常综合症的分类预后积分和治疗现状,河北医科大学第二医院血液科,林凤茹,随着医学不断开展，对MDS的了解更为深入，2001年和2021年WHO对MDS分类进行了制定和修订。将MDS与AML原始细胞界定为20%，20%为MDS，20%为AML，已广为采纳。,Lin Feng-Ru,2021年WHO-MDS分类,1.难治性血细胞减少伴单系发育异常RCUD：,Hb100g/L；,ANC1.8109/L；,PLT100109/L。,发育异常细胞占该系细胞中10%。,Lin Feng-Ru,RCUD 的PB、BM及亚型：,PB：单系或双系血细胞减少，无或1%原始细胞；,BM：单系发育异常，原始细胞5%，环状铁粒幼细胞幼红细胞含铁粒5个，围核排列1/3核周15%有核红细胞。,三个亚型：难治性贫血RA，难治性中性粒细胞减少RN，难治性血小板减少RT。,2021年WHO-MDS分类,Lin Feng-Ru,2.环状铁粒幼细胞难治性贫血RARS：PB：贫血，无原始细胞；,BM：仅红系发育异常，原始细胞5%，环状铁粒幼细胞15%。,2021年WHO-MDS分类,Lin Feng-Ru,3.难治性血细胞减少伴多系发育异常RCMD：,PB：一系、两系或全血细胞减少，无或1%原始细胞，无Auer小体，单核细胞绝对数AMC1109/L；,BM：2系发育异常，原始细胞5%，无Auer小体，15%环状铁粒幼细胞。,2021年WHO-MDS分类,Lin Feng-Ru,4.原始细胞过多难治性贫血1RAEB1：,PB：一系，两系或全血细胞减少，原始细胞5%，无Auer小体，AMC1109/L；,BM：一系或多系发育异常，原始细胞59%，无Auer小体。,2021年WHO-MDS分类,Lin Feng-Ru,5.原始细胞过多难治性贫血2RAEB2：,PB：一系、两系或全血细胞减少，原始细胞519%，有或无Auer小体，AMC1109/L；,BM：一系或多系发育异常，原始细胞1019%，有或无Auer。,2021年WHO-MDS分类,Lin Feng-Ru,6.MDS不能分类MDS-U：,PB：血细胞减少，原始细胞1%；,BM：1系发育异常细胞10%，原始细胞,5%。,2021年WHO-MDS分类,Lin Feng-Ru,7.孤立性del(5q)MDS(5q-综合症)：,PB：贫血，PLT数正常或增多，无或1%原始细胞；,BM：巨核细胞核不分叶或少分叶数正常或增多，原始细胞5%，无Auer小体，细胞遗传学异常只有del(5q)。,2021年WHO-MDS分类,Lin Feng-Ru,Lin Feng-Ru,国际预后积分系统IPSS,积 分 0 0.5 1 1.5 2.0,外周血细胞减少 无或1系减少 2或3系减少 -,Hb100g/L,ANC1.5109/L,PLT100109/L,骨髓原始细胞 5 510 -1120 2130,细胞遗传学 良好 中间 不良 -,良好核型正常，,5q_,20q_,-Y,中间核型8,其他,不良核型-7,复杂异常3个,Lin Feng-Ru,根据IPSS危险度评分判断MDS预后,积 分 危险度 中数生存年中数转白年,0 低危 5.7 9.4,0.51 中危1 3.5 3.3,1.52 中危2 1.2 1.1,2.5 高危 0.4 0.2,IPSS适用于MDS按FAB分型,Lin Feng-Ru,WHO提出MDS预后积分系统WPSS,积 分 0 1 2 3,MDS RA RCMD RAEB-1 RAEB-2,RARS RCMD-RS,5q,_,综合征,核型 良好 中间 不良,输血需要 不 定期,根据WPSS危险度评分判断MDS预后,积分 危险度 中数生存月转白率,0 极低危 136 7,1 低危 63,2 中危 44,34 高危 19,56 极高危 8 50,WPSS适用于MDS按WHO分型,MDS的细胞病态造血,(a)外周血片中见幼粒；(b)幼红细胞,MDS的细胞病态造血,外周血片见幼红、幼粒细胞，巨型成熟红细胞,MDS的细胞病态造血,(a)核分叶过少(Pelger-Het样畸形)；(b)胞质中颗粒过少；(c)环形杆状核；(d)粒系巨幼变,MDS的细胞病态造血,各 阶 段 双 核 粒 细 胞,MDS的细胞病态造血,粒 系 细 胞 核 畸 形,MDS的细胞病态造血,粒 系 细 胞 核 分 叶 受 阻,MDS的细胞病态造血,(a)粒系细胞分叶受阻(Pelger-Het样畸形)、颗粒过多；(b)分叶过多；(c)颗粒缺如；(d)颗粒过多,MDS的细胞病态造血,骨髓涂片中见母子核幼红细胞,MDS的细胞病态造血,多 核 幼 红 细 胞，核 大 小 不 一,MDS的细胞病态造血,巨 红 细 胞 伴 嗜 碱 性 点 彩,MDS的细胞病态造血,多 核 幼 红 细 胞,MDS的细胞病态造血,(a)单圆核巨核细胞；(b)双圆核巨核细胞,Lin Feng-Ru,MDS的治疗现状,低危组：,低危组和中危-1组,的MDS较少进展到,AML，中位生存期较,长。,治疗目的：,提高生存质量、提高,外周血细胞数、纠正,贫血、出血和感染。,高危组：,中危2组和高危组的MDS较多的进展到AML，中位生存期较短。,治疗目的：,铲除病态造血克隆并恢复正常造血。,Lin Feng-Ru,MDS的治疗,低危和中危-1 MDS的治疗,Lin Feng-Ru,一、贫血的治疗,1.EPO 是治疗MDS贫血的一线药物。特别是对治疗前EPO水,平较低15单位；血清铁,蛋白SF1000ng/ml。,去铁胺-注射剂，去铁酮和地拉罗司-口服剂。,去铁胺2060mg/kg/d，用于皮下、肌肉和静脉注射，持,续812小时，半衰期为半小时，每周用5天。,去铁治疗的目标使SF1000ng/ml。,MDS的治疗,Lin Feng-Ru,去铁酮 该药易于穿过细胞膜，能比去铁胺更有效地去除沉,积于实质细胞内的铁。,用法：25mg/kg，每日3次，半衰期约2小时。,副反响：粒细胞减少/缺乏(5%/0.5%)，侵蚀性关节炎。,地拉罗司 易穿过细胞膜，有效去除实质细胞内的铁离子。,用法：起始剂量20mg/kg，每日1次，溶于水果汁)，餐前,30分服用，半衰期816小时。治疗期间每月监测SF，每,36个月调整剂量，调整幅度510mg/kg。,当SF75岁，且,不适合化疗或干细胞移植的中危-/高危MDS患者。,推荐剂量：75mg/m2 d，皮下注射，连用7天，28,天为 一疗程，至少连续使用4个疗程。,MDS的治疗,Lin Feng-Ru,MDS的治疗,2.,地西他滨,美国FDA于2006年正式批准地西他滨用于治,疗MDS患者，适应症：,包括初治和治疗过的MDS,所有FAB亚型的原发或继发MDS,IPSS积分为中危-,、中危-和高危MDS患者。,地西他滨说明书推荐治疗剂量：15mg/m,2,，q8h，静滴，,持续3h以上，连用3天，每6周为1疗程，至少治疗4个疗程。,MDS的治疗,寻找最正确治疗剂量：地西他滨20mg/m2 d，静滴3h,以上，连用5天。此方案的疗效显著好于前述方案，现今临,床根本均采用此给药方案。,最近又提出了一低剂量方案：20mg/m2 d3d，发现,低剂量地西他滨对于输血依赖的改善十分显著，使2/3患者,摆脱了输血依赖。,MDS的治疗,治疗持续时间：,大多数受试者在前3个疗程开始出现改善。CR可能会,在之后出现(甚至在9个疗程时才出现)。,4个疗程之后仍未获得改善的受试者很少到达CR。,在出现缓解的患者中,维持治疗的持续时间未知，,目前最长治疗维持已达3年。,MDS的治疗,地西他滨常见毒性:,在,第一和第二治疗周期中，骨髓抑制和中性粒细胞减少,症较常见。较严重的中性粒细胞减少症发生率为87%，血小,板减少症为85%，中性粒细胞减少伴发热为23%，白细胞,减少为22%。,骨髓抑制是减少剂量或中断治疗的主要原因。,在整个治疗的过程中须密切关注血小板数量，随时调整,剂量或暂停治疗。,MDS的治疗,3.其他单药治疗,小剂量阿糖胞苷、(H)AG方案；,小剂量马法兰2mg/d，口服。,4.AML方案化疗。,5.造血干细胞移植。,MDS的治疗,二、一些尚处于临床试验阶段的新药：,1.TPO受体冲动剂,2.抗CD52单克隆抗体,3.其他 口服剂型5-氮杂胞苷和氯法拉滨。,小 结,根据IPSS，对MDS不同亚型采取以下治疗：,对低危或中危-1的MDS的治疗：,支持治疗对无病症者随诊观察；当Hb80g/L时考虑红细,胞输注；感染的处理；去铁治疗；细胞因子的应用。,刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造,血效率免疫抑制剂和免疫调节剂；雄性激素及诱导细胞,分化药物。,对中危-2或高危的MDS的治疗：,除采取选择性上述治疗外，更重要的治疗措施是铲除病态,造血克隆并恢复正常造血。,