点击此处编辑副文本格式2,二级2,三级3,四级4,五级5,*,点击此处编辑主文本格式2,中华医生网收集编目http:/www.dr- 王拥军,心脑血管疾病一级预防策略 北京天坛医院 王拥军,随着人类文明的进步,生活方式发生了巨大的变化,随着人类文明的进步,卒中,5.5m,冠心病,7.2m,癌症,7.1m,外伤,5.2m,呼吸道感染,2.8m,其他,15.6m,HIV/AIDS,2.8m,疟疾,1.2m,结核,1.6m,腹泻,1.8m,围产期,2.5m,慢性阻塞性肺疾病,2.7m,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.,血栓性疾病是人类健康的第一杀手,m：百万,卒中冠心病 癌症 外伤 呼吸道感染其他HIV/AIDS疟疾结,上医医未病之病重在预防,现代医疗模式的转变,治疗,预防,From Intervention,To Prevention,上医医未病之病重在预防现代医疗模式的转变治疗预防From,心脑血管疾病,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测,6个心肌梗死，5个可被预防,可防!,美国近30年来人均寿命延长6年,其中3.9年归因于心血病的有效预防,Majid ezzati.Lancet;2003.,心脑血管疾病Interheart Study10个心肌梗死，,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,心血管疾病具有多种危险因素,动脉粥样硬化,冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心血管,我国心血管疾病巨大的后备军,1.6亿,1.6亿,2300万,2000万,6000万,2亿,3.5亿,9亿,高血压,血脂异常,糖尿病,空腹血糖受损,肥胖,超重,烟民,被动吸烟,中国心血管病报告2005,我国心血管疾病巨大的后备军1.6亿高血压中国心血管病报告2,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防,健康的生活方式,蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；,吃饭八分饱；多吃水果和蔬菜；减少脂肪摄入量；增加低脂饮食,合理膳食,适量运动,中等程度有氧运动:快走，慢跑，骑车等,每天不少于30分钟,每周5天以上，最好天天运动,戒烟,有利因素,葡萄酒：每天少于120ml,啤酒：每天少于350ml,鸡尾酒：每天少于45ml,戒烟1年使冠心病危险降低50%,戒烟15年使心血管疾病危险降致正常人水平,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利,广交朋友,多做实事,善待自己,心态决定健康！,健康的,生活方式,健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合,1.Arch Intern Med.2006;166:1403-1409,2.Circulation,2006;114;160-167,生活方式干预,女性卒中风险下降,55,男性冠心病风险下降,27,生活方式干预显著降低,心脑血管疾病风险,1.Arch Intern Med.2006;166:14,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防,冠心病风险下降,20,1,收缩压每下降10mmHg,1.European Heart Journal,(2002),23,286293,卒中死亡风险下降,30,2,2.Lancet,;360:1903-12.,降压治疗降低心脑血管疾病风险,冠心病风险下降201收缩压每下降10mmHg1.Euro,冠心病发生风险下降,20,LDL-C每降低,1 mmol/L,卒中发生风险下降,20,Lancet.2005;366(9493):1267-78.,降脂治疗降低心脑血管疾病风险,冠心病发生风险下降20LDL-C每降低卒中发生风险下降20,心梗下降,14,HbA,1c,每降低1,卒中下降,12,BMJ,2000;321:405-412,降糖治疗降低心脑血管疾病风险,心梗下降14HbA1c每降低1卒中下降12BMJ 20,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防,2006年美国预防医学会预防措施排序,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):5261,健康获益评分和经济效益评分满分为5分,最新预防医学措施排序,阿司匹林是最有效的预防措施之一,2006年美国预防医学会预防措施排序Preventative,抗血小板治疗,心肌梗死,每3例减少1例,每天一片阿司匹林,脑梗死,每4例减少1例,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,抗血小板治疗心肌梗死每天一片阿司匹林脑梗死Antithrom,阿司匹林一级预防试验,英国男性医生试验BMD,高血压最佳治疗研究HOT,美国内科医师健康研究PHS,一级预防方案PPP,血栓预防试验TPT,女性健康研究WHS,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,总死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%,DM者首次心梗下降61%,心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,IHD发病率降低20%,首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低,心梗发生率降低28%,一级预防循证数载 坚实之据,阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD 高血压最佳治疗研,美国国立卫生研究所（NIH）发起,22071名美国健康男性医师参与,阿司匹林325mg/隔日,随访60.2月,内科医师健康研究,事件随访率99.7%死亡随访率100%,N Engl J Med 1989,321:129-35,美国国立卫生研究所（NIH）发起内科医师健康研究事件随访率9,Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI,66,首次MI,44,P0.00001,糖尿病组首次MI,61%,糖尿病亚组,内科医师健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs,Physicians Health Study,首次心肌梗死危险降低44%,心肌梗死病例数,100,200,250,239,139,安慰剂 阿司匹林,P=0.007,10,20,30,26,10,安慰剂 阿司匹林,致死性心肌梗死病例数,10.1,4,心肌梗死发病率%,5,10,15,安慰剂,阿司匹林,Physicians Health Study,N En,Womens Health Study,女性健康研究,美国国立卫生研究所（NIH）发起,39876名美国健康女性医务工作者,阿司匹林100mg/隔日,随访时间10年,Womens Health Study女性健康研究美国国立,*糖尿病亚组,RR 95%CI P,脑卒中 0.83 0.69-0.99 0.04,脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009,脑卒中*0.46 0.25-0.85 0.01,脑梗死*0.42 0.22-0.82 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日 vs.Placebo,10yrs,Womens Health Study,N Engl J Med 2005,352:1295,Womens Health Study 首次脑梗死危险降低24%,*糖尿病亚组 RR,一级预防荟萃分析,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,导致/避免的事件数,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验,阿司匹林 75-500mg/d,基线5年冠心病风险,1(0-2),3(1-4),8(4-12),3%,1(0-2),3(1-4),14(6-20),5%,X,一级预防荟萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3,阿司匹林一级预防指南,10年冠心病风险,10,的人群推荐使用小剂量阿司匹林,（AHA2002）,10年心血管疾病风险,6,的人群推荐使用小剂量阿司匹林,（USPTF2002）,具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件,风险,6%10%,），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防,心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I A）,（AHA/ASA 2006）,阿司匹林一级预防指南10年冠心病风险 10的人群推荐使用,简易评估法,简易评估法,HOT 阿司匹林使高血压患者获益,事件 RR(95%CI)P,主要心血管事件 0.85(0.73-0.99)0.03,15%,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,1998,N=18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件,目标DBP90mmHg,心肌梗死 0.64(0.49-0.85)0.002,36%,HOT 阿司匹林使高血压患者获益 事件,45岁以上健康女性高血压人群获益,患者 卒中 脑梗死,RR(95%CI)P RR(95%CI)P,高血压,是 0.76(0.59-0.98)0.04 0.73(0.56-0.96)0.02,否 0.88(0.68-1.13)0.31 0.78(0.58-1.05)0.10,血压(mmHg),120/140/90 0.73(0.54-0.98)0.04 0.7(0.51-0.96)0.03,N Engl J Med 2005,352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs.placebo,10yrs,女性健康研究,45岁以上健康女性高血压人群获益患者,高血压推荐使用阿司匹林,高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管,风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑,应用小剂量阿司匹林。,（ESH2007）,血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。,（JNC 7）,小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管,风险大于20%的高血压病人有益,（中国高血压防治指南 2005）,高血压患者，血压控制稳定（7%/y,所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS,表仅用于一级预防。,综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对分者，年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。,如患者大于岁，部分专家推荐INR1.6-2.5。,CHADS:congestive heart failure,hypertension,age75yrs,diabetes mellitus,prior stroke and TIA缩写,房颤患者卒中一级预防风险评估CHADS2评分及抗栓药物选择,逾,12万,名健康注册女护士参与,服用小剂量阿司匹林,24年,随访时间已达,31年,研究仍在继续,2007年发表阿司匹林中期研究结果,Arch Intern Med.2007;167:562-572,护士健康研究,Nurse,s Health Study,逾12万名健康注册女护士参与Arch Intern Med.,长期使用，持续获益,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI）危险降低,全因死亡 0.75(0.71-0.81),25,心血管死亡 0.62(0.55-