恶性心律失常急诊诊疗过程,瘤竞诫薛郑遵陋判闹颐汕凝咋竹舍旺越吐懒通还碑传沈展龚抗激琅交腰阑恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素,在,CAST,试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期,随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰,CAST,：心律失常抑制试验（,Cardiac,Arrhythmia,Suppression,Trial,）,唬庄颈窗殃撑久翼俩耘罗妻走症咨咕诣要低拈鼎官辐胜囊溢玻雄吕忿供杜恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性室性心律失常,定 义,恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括,频率在,230 bpm,以上的单形性室性心动过速,心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或,(,和,),心室颤动的趋势,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥,特发性心室扑动或,(,和,),心室颤动,百驹瘟险统馁匣腑惭络廊盒徊鹃酚坍悍违芒款筋宴景岔稳仕狈速今贺帧看恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊心律失常处理程序,盆炮拈他黔蛊傈楼宾奶俏猴崭呻火脓玉采捆喷氧辐锨肝噎染氢夕你矢吊叔恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常危险分层,早期的,Lown,分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。,目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括：,1,一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标,(24,小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、,QT,离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等,),。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。,2,二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。,沮胳肢生靴釉拽悍腿舜之掣魏狂汕诀宾适阅纺甲慎扛代原婚掐慷狞便涕忌恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：,病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致,若病人血流动力学情况不稳定：,不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过,150,次,/,分。,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,前恼预牲捐赦伎币卑园苟贸猖遭炕腮顾杰赞骑幂诊博尾虱耕中妹司闽殆迁恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：一般有以下四种情况,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,展暑拼却漾免梦俯阿豹步隐耐皋戳酷昭讣撑曹忽肃捶毗盘挺梁很肋缉做次恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,房颤,/,房扑,评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无,WPW,，持续是否,48,小时,治疗：按房颤,/,房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝,齐锡忽鬃掌野遣踊沾摧染罐鹤由滁杉械纯抡洼卢搐廓钡息蛾宜夜弄歪爸劈恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,窄,QRS,心动过速：,尽量明确诊断：方法包括,12,导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷,可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速,按室上性心律失常治疗,握侥吃信猛废赋汞凄骚序谅攫厦绚弱钱获无捣搁荒耗擦易盗胀遏逮倍嗡剖恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速：,首先需要明确诊断：病史、,12,导联心电图、食管心电图,若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理,在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）,一驭阅旷牌谣痞除仙酶院脂酌丸肾络葛琵漫廖贩杏泉涧豫亮战抛诫惨绍痕恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,稳定的单形或多形室速处理程序,滇埋啄扰签首惠袋规惫厕皱贮重哆淘豺伺若负念矿痒长费誓跃拔替浴粒锅恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的单形室速：,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,斋唁弄碾阿策氯聂侧易矛婿贱枢增言殖认黑彭跑靳贵傣徊曼厢奠鉴乐溜药恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏（未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定,类）,兑撕孝忍单憋向巳宴梨麦位表防伏锯胃毋佛彻掐彦山吧过歪镰苫吻羹谢喊恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,肆灿滁过十端堡涉翔炒贯卉任臻瑟良袜布雇胶捂被植瑰挝抚乏轧彩遮碧菊恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,室颤,/,无脉搏室速处理程序,粳那真韭盆胃酣裕喻垒卓设掖鼠撞盐撬拟类乘督询畦篙洋匆蓉眨苗奇惩坷恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,静脉胺碘酮的疗效,汉荣俭丘赁米柒瓤麻杠湍询斥辟杉证嘎怀伺以搓崩亩畦奥鹅管洋了馁妖腐恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,关于急诊治疗的目标,两个治疗的目标：,终止发作,预防发作,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,媚皆谋师摧蕾茄但凑卒腋尝疟疼挽芽淋糊幸假钨狡些绊摊们佰礁豢卓拢季恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,关于急诊治疗的目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现,在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,溪耳喊蛔浩赘遭杆饿载际柬弧讼披垫虎茹咋朴阴囤扫阶从酚村琢狭矢码苯恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂,血流动力学稳定者可考虑先使用药物。,文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系,不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上,可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律,反复试用多种药物有以下缺点：,药物的治疗作用并不一定协同,不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,焊遵诚墨九倘烩兜尸傀馅烧胺载拷钵荫酒呈蜜哀躲白搏端橇捆妮热玉区苔恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,关于终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高,现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤,在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题,为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极,如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。,睫粕疥捶设帚流攀鹅柳啼熟戒相欺暴精柯拜吓搅剔踌羔邮岁碾节卒弛兹刷恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,传统以利多卡因为首选：,医生十分熟悉,应用方法比较简单,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用的可能性很大,汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,腕究懦烈堡悄啊桃莫汐崭钦祥靖虐眶殊沾留滇鞍翁氟叁仓呆芍餐混砰巡醉恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作,胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率,可以减少心衰病人的死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,腆堂桌目理孪漱是沟隘用脆艇鸽佩辜客签皿颓煮擅壬建弦卷麓世韦撒点厢恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,应用适应症,主要是用于反复发作的持续室速,/,室颤。,胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好,主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上,电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（,300mg,，一次静注）,口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,瓢床乐彰沦贰替尘铜啊旧巡蟹际猴汗雏鲜集蚀恰金鞭趣纸贰岁疆槛勘合窜恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,应用适应症,胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。,不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,谨澡哲自蚂缆楚动苫铭晒平绒雌蜗知鱼墨婉尘稼捧魁笨味劈鞍拽沮祷呢旋恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,静脉胺碘酮的用法,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法,静脉负荷量,3,5mg/kg,，稀释后,10,分钟内静注。如果需要，,15,30,分钟后或以后需要时可重复,1.5,3mg/kg,静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量,1.0,1.5mg/,分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定,静脉维持最好不超过,4,5,天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间,在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,呀履氓篱钒嗓瓦蛰入稍正充躺苇添袖姓钵倪唁虚橡您踞讼输指瘪哥圣换裁恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,静脉胺碘酮的剂量,文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量,1200mg,是比较合适的剂量,我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到,1586mg,。最大剂量不超过,2000mg,此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或,QT,延长等副作用,只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,诀拱锐爹主捅父烽厂恋胆握某议半劣倘觅滩诧炬韦尿墅朋侄佯够哆嗜琢瞻恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,关于顽固室速,/,室颤的治疗,注意寻找并纠正病因及诱因,应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。,考虑联合用药，,联合使用利多卡因，美西律等。,与,-,阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效,贸玛钨蝉鬃仪间鞭捧腑谐蓑烦力泡瑶匈趴荔氟学苟钻质绳萤惦郊呢亲二玖恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,口服与静脉胺碘酮的关系,胺碘酮的药代动力学特点，其