单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,STEMI,介入时机的选择,高 炜,北京大学第三医院心内科,STEMI 介入时机的选择高 炜,1,AMI,与冠状动脉闭塞,Dewood NEJM 1980;303:897,87.3,85.3,68.4,64.9,0-4,4-6,6-12,12-24,时间(h),冠脉闭塞（%）,AMI 与冠状动脉闭塞Dewood NEJM 1980;30,2,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,“TIME IS MYOCARDIUM”,目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后,最有效的方法是开通梗死相关血管-再灌注治疗,机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention),药物性(溶栓治疗-,Thrombolytic Therapy,),fibrinolysis,Inter-Hospital,Transfer,Onset of symptoms of STEMI,Golden Hour=first 60 min.,Total ischemic time:within 120 min,Call 120AdmissionCath.lab.Ambu,3,STEMI,再灌注方式的选择,-,评估,发病时间,诊断是否确定,路途,临床风险评估：年龄、心功能、休克,伴随疾病,溶栓治疗风险评估：出血性并发症,采取介入治疗所需条件、时间（D2B 90分钟？）、经验，导管室是否具备,（D2B）-（D2 N）,病人和家属意愿，经费,STEMI 再灌注方式的选择-评估发病时间,4,PCI 与溶栓治疗对照研究,Keeley,Grines;Lancet 2019,23个临床试验荟萃，,N=7739,PCI 与溶栓治疗对照研究Keeley,Grines;L,5,再灌注时间与预后密切相关,指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间：120min,最好 60min,具备急诊PCI 条件者，D2B 90min(I 类，A),不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶栓治疗 door to needle time 60 min(I 类，A),再灌注时间与预后密切相关指南强调不论采用何种再灌注方法，均应,6,再灌注时间与梗死面积相关,再灌注时间与梗死面积相关,7,再灌注时间是影响死亡率的最主要因素,再灌注时间是影响死亡率的最主要因素,8,问题,对设备和人员培训要求高,治疗延迟,推广应用有难度,优势,成功率高，90 95%,更有效，更高的再灌注率,早期了解冠脉病理和左室功能,降低脑卒中的发生率,增加 LVEF,缩短住院时间,减低再次住院和死亡,直接 PCI 是 STEMI 最有效的治疗手段,问题优势直接 PCI 是 STEMI 最有效的治疗手段,9,影响预后的主要因素是,D2B,影响预后的主要因素是 D2B,10,D2B,每15分钟的延迟都将使院内死亡率进一步增加,105 vs.90 120 vs.90 135 vs.90 150 vs.90,时间（分）,Relative Risk of In-Hospital Death,No.of In-Hospital Deaths,per 1000 pts treated,D2B每15分钟的延迟都将使院内死亡率进一步增加105 v,11,D2B与远期死亡率相关,Brodie ACC 2019,-以120min为切点,D2B与远期死亡率相关Brodie ACC 2019-,12,易化,PCI,-Facilitated PCI,潜在的获益,更早得到再灌注,减小梗死面积,减少血栓,提高手术成功率,提高,TIMI 3,级血流率,挽救存活心肌？,降低心衰和死亡率？,潜在的风险,出血性并发症.,费用,药物需要一定的时间,结论不一致,有计划的在药物治疗后立即行PCI治疗,肝素、全量/半量溶栓药、GPIIbIIIa受体拮抗剂,减量溶栓药与GPIIbIIIa受体拮抗剂联合,Randomized Trials,ADVANCE MI,FINESSE,ASSENT-IV,TIGER,CADILLAC-II,INTENT,易化PCI-Facilitated PCI潜在的获益潜在,13,N=2,507 pts in PAMI-1,PAMI-2,PAMI Stent Pilot and PAMI Stent Randomized,Stone et al.Circulation,术前 TIMI 血流与PCI 远期预后,Months,100%,98%,96%,94%,92%,90%,012345 6,0.5%,2.8%,4.4%,log-rank,P,for trend=0.009,Grade 3Grade 2Grade 1,Survival(%),6-Month Mortality,N=2,507 pts in PAMI-1,PAMI-,14,荟萃分析：直接,PCI,优于易化,PCI,1.03,(0.15-7.13),3.07,(0.18-52.0),1.43,(1.01-2.02),1.03,(0.49-2.17),Mortality,Reinfarction,Major Bleeding,Fac.PCIBetter,PPCIBetter,Fac.PCIBetter,PPCIBetter,Fac.PCIBetter,PPCIBetter,Keeley E,et al.,Lancet,2019;367:579.,0.1,1,10,0.1,1,10,0.1,1,10,1.38(1.01-1.87),1.71(1.16-2.51),1.51(1.10-2.08),Lytic alone,N=2953,IIb/IIIa alone,N=1148,Lytic+IIb/IIIa,N=399,All(N=4500),1.40 (0.49-3.98),1.81 (1.19-2.77),17个临床试验,荟萃分析：直接 PCI 优于易化 PCI 1.033.071,15,非全量溶栓治疗的易化PCI指征,高危患者（大面积心梗、血流动力学/心电学不稳定）,不能在90min内开始PCI,低出血风险,年龄较小,无难以控制的高血压,正常体重,全量溶栓后立即进行PCI 对患者有害无益,易化PCI 适应证,2019年ACC/AHA STEMI指南,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,非全量溶栓治疗的易化PCI指征易化PCI 适应证2019年A,16,Wijeysundera HC,et al.,J Am Coll Cardiol.,2019;49:422-430.,补救性,PCI,可降低全因死亡、再梗死和心衰,预后,补救性 PCI,保守治疗,RR(95%CI),P,死亡,%,7.3,10.4,0.69,(0.461.05),.09,心衰,%,12.7,17.8,0.73,(0.541.00),.05,再梗死,%,6.1,10.7,0.58,(0.350.97),.04,卒中,%,3.4,0.7,4.98,(1.1022.48),.04,出血（轻）,%,16.6,3.6,4.58,(2.468.55),.001,8 randomized trials enrolling 1177 patients,In 3 trials,enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality,reinfarction,and HF,rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28%(RR 0.72;95%CI,0.59-0.88;,P,=.001),Wijeysundera HC,et al.J Am C,17,R,ESCUE I,研究结果,N=2433,Am Heart J 2000;139:1046-53,Time,(weeks),PC,I,No PC,I,P=0.001,12,6,0,62,36,24,48,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,%Survival,RESCUE I trial,1,年随访,-,事件率低,RESCUE I 研究结果N=2433Am Heart J,18,补救性,PCI,的,I,类适应证,心源性休克，年龄 75岁，血管病变适宜介入治疗,严重的充血性心力衰竭和/或肺水肿,(Killip class III),伴有血流动力学障碍的致命性室性心律失常,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,c,补救性 PCI 的 I 类适应证心源性休克，年龄 75,伴有心源性休克的患者(适合介入治疗者),血流动力学或心电不稳定,(Level of Evidence:C),溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联ST段压低的下壁心梗,Modified recommendation(changed text),I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,溶栓失败后补救性 PCI IIa类适应证已接受溶栓治疗，,20,溶栓失败后补救性 PCI II,b,类适应证,不具备上述 I 或 IIa类适应证的患者如果临床评估为中到高度危险者可行补救性PCI,但其效益/风险比尚未得到充分评价,(Level of Evidence:C),建议在缺血发生的早期进行，可更多获益,Modified recommendation(changed COR from III to IIb and chang