单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,1,ECCE,安全过渡,Phaco,手术技巧,伊犁哈萨克自治州中医医院,中 西 医 眼 科 中 心,许 伟,2,ECCE安全过渡Phaco手术技巧伊犁哈萨克自治州中医医院,3,3,超声乳化术的优势,1,、手术切口很快稳定,a,、病人在,2,3,天恢复正常，仅仅在几个月内限制揉眼睛,b,、唯一的改变是在术后,2,3,周内带防护眼镜,c,、,3mm,或更小的切口，可以无散光或治愈术前散光,4,超声乳化术的优势 1、手术切口很快稳定4,2,、眼部损伤轻,a,、较少感梁，有时见青光眼滤泡的病人,b,、早期获得好视力,c,、在几天内恢复正常活动,d,、术后眼部情况平稳,e,、眼部手术处于封闭等压状态，较好控制,f,、折叠晶体不需要扩大手术切口,g,、节约手术时间和费用,5,2、眼部损伤轻5,3,、小切口，角膜缘，表麻,(,避免球后注射麻醉的危险,),a,、眼球穿孔,b,、出血,c,、视神经损伤,d,、眼外肌损伤，术后复视,e,、上睑下垂,6,3、小切口，角膜缘，表麻6,4,、不需任何药物，包括止血剂,5,、仅需在术前两小时,NPO,，糖尿病病人不需使用或改量胰岛素，我这样做已经,15,年了，没有问题，由于不需要长时间禁食禁水，年纪较大的病人感觉较好。,6,、,phaco,术掌握后，手术时间较,ECCE,短。,7,4、不需任何药物，包括止血剂7,8,8,超声乳化术的劣势,1,、较小的手术切口使得操作困难,a,需要保持较小切口的稳定性,b,如果你需要将超乳头移向一侧,必须将手柄移向相反的方向。,c Phaco,头向下一抬高手柄,d Phaco,头向左一侧移动手柄向右,技术要求明确，一步出问题，其余的步骤都困难,9,超声乳化术的劣势 1、较小的手术切口使得操作困难9,超乳最重要的步骤既是手下正在做的步骤,1,、如果这一步做好，下步就容易,2,、如果这一步做差，剩下的步骤就困难，例如：,*,切口过大，导致切口渗漏,前房维护困难,*,切口过小导致角膜出现条纹，影响观察,*,截囊增加了后囊撕裂，玻璃体脱出的发生率,10,超乳最重要的步骤既是手下正在做的步骤10,2,、切口结构,a,、,4mm,或,2.5mm,，做这种形状有困难,3,、截囊术,a,、最好是续环形撕囊,ccc,b,、环形撕囊可防止囊膜破裂,c,、超声乳化核时较安全,d,、后囊撕裂较开罐式少,e,、学习时可对所有的病例使用染料，红光反,射法，这样使得,ccc,容易学,11,2、切口结构11,4,、水性分离,a,、旋转核使其浮起,b,、必须将,phaco,头进入切口，与其相对位置的,晶体物质接触,c,、水性分离可将核与大部分皮质分开，可以,节省时间，利于皮质抽吸，此步骤可使后,囊膜撕裂,12,4、水性分离12,5,、超声乳化核,技巧,、首先要求要碎核，然后乳化碎核,a,、拦截劈裂法使用多年，先做两个互成,90,度的沟，然后将核分成,4,块,b,、在劈裂时较少使用能量，继而较快的,分而治之,c,、我通常使用一种较快的劈核技术，而,不需要刻槽，除外一些较硬的核,13,5、超声乳化核技巧13,d,、,Kochs,的拦截劈裂法是一种混合性技术，,较容易学习,*,先做刻槽，然后将核劈成两半,*,旋转核，继续劈裂成四半,*,超乳碎核,*,对较硬的核可继续分成小块，然后超声粉碎,起初刻出足够深度的槽有困难,a,、核较我们想象的厚,b,、槽必须达到一定的宽度和深度，直到见到,红光反射，此时劈核较容易,14,d、Kochs的拦截劈裂法是一种混合性技术，14,用注吸法清除核周组织,a,、首先将核修整成碗状，之后旋转核，修整,其他部分,b,、碗状必须达到核的,3/4,用负压吸住剩余部分,向上翻起，用,chpooer,帮助，此时离开后囊,膜，注吸剩余部分较容易,15,用注吸法清除核周组织15,6,、清除皮质,a,、通过小切口较困难，特别是切口下方皮质,b,、切口下方皮质清除,c,、在植入人工晶体前，不需要彻底清除皮质,d,、另一种方法，你可采用,J,状的注吸头，注吸,剩余的切口下方皮质,16,6、清除皮质16,超声乳化术并发症较,ECCE,严重,1,、囊膜撕裂,2,、晶体核掉进玻璃体中,a,、必须有玻切术，因为有可能发生，特别是,初学者,b,、晶体核的碎片引起葡萄膜炎、,CME,和眼压,升高，因此，必须清除碎块，这不是急诊，,但通常在几天内做手术可减少并发症,17,超声乳化术并发症较ECCE严重17,价格,1,、较,ECCE,贵,2,、需要设备,3,、一次性物品,4,、设备保养,18,价格18,19,19,学习超乳术需考虑的几个问题,1,、需要几个学习课程，听不同专家讲课和不同,的技术，如果有可能在实验室实践,2,、学习观看你可能找到的有关,VCD,3,、在试验眼上实际操作至你能适应设备，并且,能使用另一种器械（,chopper,）,4,、超乳是一项双手双脚协调配合的技术,5,、尽量少的改变你常用的技术，一次改变一步，,最终达到人机合一的最高境界,20,学习超乳术需考虑的几个问题 1、需要几个学习课程，听不同专,6,、比较,ECCE,，超乳是用另一种方法除去晶体核,7,、切口位于角膜血管弓处进入前房，如果偏后，,虹膜易脱出，偏前观察前房困难，你可做巩,膜隧道或透明角膜切口。,8,、起初计划作一些病例的一部分超乳步骤，通,常做巩膜瓣切口进入前房，做一个较大的截囊,术，将核雕刻的尽可能深，之后扩大切口，转,换成,ECCE,，看看你雕核的深度，你会惊奇的,发现，所做的沟是多么浅。,21,6、比较ECCE，超乳是用另一种方法除去晶体核21,9,、当任何时候有问题，可随时转换为,ECCE,，不,要一味追求超乳。,10,、熟悉你的设备，了解如何设置，检查故障，,务必在这方面培训人员,在你做头几个病例时，最好有公司方面的人与你同在，如果出现问题，他会帮助你解决设备和技术两方面的问题。,11,、如果可能，可给你所作的病例录像，如有问,题，可观看带子，可以帮助你在下次避免同样,的问题，这是学习超声乳化的好方法，但不是,绝对的。,22,9、当任何时候有问题，可随时转换为ECCE，不22,23,23,设备,由于重力的作用，吊瓶的高度影响液体的流速，通常吊瓶挂的尽可能高些，一般保持吊瓶瓶口离超乳机约,60cm,左右,吸出率影响眼内物质的清除速度，开始时三级核大约,20ml,分钟，之后，当你有经验了，可以增加到,45ml,分钟，对硬核要用较高的吸出率，软核要低些。因此要把眼内物质到超乳头的速度控制好，以保持前房和囊袋的稳定性。,24,设备 由于重力的作用，吊瓶的高度影响液体的流速,负压可紧紧吸住碎核，使其核塞住超乳头部，否则负压不起作用，只有头部阻塞才起作用，其速度依赖于吸出率，较高的负压你要小心，不要吸住虹膜或囊膜，保持,phaco,头位于瞳孔的中央，此时它远离囊袋的平面，我常使用负压在,450mmHg,，初学时可在,200mmHg,左右。,超乳能量粉碎核，你需要足够的能量去粉碎核，而不移动它，不要用超乳头去推核，慢慢进行直核被超乳头粉碎，开始设置机器能量是,60,，这是脚踏全部踩下去的最大能量。,25,负压可紧紧吸住碎核，使其核塞住超乳头部，否则负,26,26,脚控的位置,0,原位,1,维持灌注,2,增加吸出,3,增加超声乳化，呈线性能量，你脚踩的越低,能量越大,27,脚控的位置 0 原位27,学习技巧,劈裂法是最有效的，你配合使用一个,chopper,，可将核分离成碎块，此时容易被超声粉碎，拦截劈裂法可能是最容易学习的方法。,1,、切口的结构很重要，切口应足够大以便于超,乳头进出，但也不能过大，否则切口渗漏。,2,、连续环形撕囊较开罐式截囊后囊膜破裂发生,率低,3,、水性分离可使核活动，使皮质分离，核脱离,出来,28,学习技巧 劈裂法是最有效的，你配合,4,、雕刻核的深度相当于超乳头的,3,个厚度，,起初这个感觉就像你在撞击视神经，直视晶,体纤维，至红光反射明显，将晶体凸的形态,变为中央一个深沟，两端要浅。,5,、掰核：将,phaco,头和,chopper,伸入核沟的底部将,核掰为两块。,6,、旋转核,60,度。,7,、进入核中央的沟内，建立负压，劈裂核成碎,块，之后超声粉碎。,29,4、雕刻核的深度相当于超乳头的3个厚度，29,8,、旋转另一块核成,60,度，劈裂成碎块。,9,、继续超声粉碎所有的物质。,10,、吸除皮质，此时容易发生并发症！我们常常,认为，超声乳化结束此病例也就完成了，后囊,中央干净了就可植入人工晶体。,如果是较软的白内障，用低的注吸率，可减少最大能量，如果是较硬的白内障，需增加注吸率，增加能量。,30,8、旋转另一块核成60度，劈裂成碎块。30,31,31,首批病例的选择,1,、浅褐色虹膜,2,、中等密度的核，避免棕色核，直到你适应密,度低的核为止，有时也要避免黑或白色晶体，,它们要求特殊的技术,3,、瞳孔能散大,4,、角膜良好,5,、与病人沟通良好,6,、此次是第二只眼，第一只眼做得好,7,、前房深,8,、住在至少,100,公里以外,32,首批病例的选择1、浅褐色虹膜32,概括,1,、超乳术有优点有缺点,2,、对于折叠人工晶体有较多优势,3,、实践直至你能掌握脚踏，机器和使用第二种,器械,4,、如果在术中有问题，常常转为,ECCE,，不要继,续做超乳术,33,概括1、超乳术有优点有缺点33,建立切口,几种切口,巩膜颞侧切口、角膜切口、,巩膜眉状切口,4mm,连续环形斯囊,1,、,CCC,用吲哚氰绿染色,2,、近期的技术,CCC,3,、撕囊镊,4,、划囊针,5,、,CCC,注意儿童患者,34,建立切口34,水性分离核,1,、,AAO,当前的技术,2,、最好的核水性分离法,3,、我的方法,phaco,1,、,Kochs,的拦截劈裂法,2,、我的快速拦截劈裂法,35,水性分离核35,皮质清除,1,、无皮质不需清除,2,、如果后囊中央清洁干净，可植入人工晶体之,后再清除残留的皮质,IOL,植入,1,、直径,5.5mmPMMA,植入法,2,、软性折叠晶体 几种方法 镊子，注射 包括,SA30AL,36,皮质清除36,自闭切口,1,、清理粘弹剂,2,、检查切口自闭情况,3,、,SA30AL,注射法 清理粘弹剂和自闭切口,37,自闭切口37,38,38,在并发症出现前了解如何处理,1,、虹膜脱垂,2,、切口渗漏,3,、囊膜撕裂,4,、玻璃体脱出,1,）撕囊开始,2,）,phaco,过程中,3,）皮质清理,4,）做切口,5,）人工晶体植入,39,在并发症出现前了解如何处理 1、虹膜脱垂39,5,、晶体核掉入玻璃体腔内，严重挫折，如果处,理的好预后好,偶尔进入玻璃体的核浮起，没有完全掉进玻璃体腔，清除皮质和玻璃体，植入人工晶体，关闭切口。,几乎所有的上述病例需要玻切术，除非碎块极小否则可引起炎症、,CME,、继发青光眼和眼内炎,40,5、晶体核掉入玻璃体腔内，严重挫折，如果处40,术中由后房晶体改为前房晶体植入时，应在原度数基础上减去,4D,因某种原因，须睫状沟植入晶体时，应在原度数基础上减去,1D,至,1.5D,超乳能量一般设为,50%,，吸力一般在,90,至,120mmHg,较为适宜,超乳实际使用能量一般应控制在,10%,左右，超声时间应小于,1,至,1.5,分钟,电凝一般以,16%,为宜,41,术中由后房晶体改为前房晶体植入时，应在原度数基础上减去4D4,42,42,谢谢！,43,谢谢！43,