单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情观察及危重病人的抢救和护理,1,病情观察及危重病人的抢救和护理1,危重患者监测与处理要点,（一）循环系统监测,（二）呼吸系统监测,（三）肾功能监测,（四）神经系统监测,（五）消化系统监测,（六）出入液量管理,2,危重患者监测与处理要点2,（一）循环系统监测项目,心电监测,血压监测,中心静脉压（,CVP,）监测,3,（一）循环系统监测项目 心电监测3,心电监测,心电监测注意事项：,电极片避开心前区（抢救时除颤）部位。,选择,P,波清楚，,QRS,波幅大的导联（,导）进行监测。,护士应熟练掌握常见的心电图形识别方法。,4,心电监测 心电监测注意事项：4,危重患者常见心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,房性早搏,阵发性房性心动过速,心房颤动,室性早搏,室性心动过速,心室扑动,心室颤动,心室停搏,房室传导阻滞,5,危重患者常见心律失常 窦性心动过速 室性心动过速5,术后心律失常发生的原因,低氧血症,水、电解质平衡紊乱,体温过高或过低,低血容量,疼痛,心肌缺血,心功能不全,6,术后心律失常发生的原因 低氧血症6,心率增快,常见原因,血容量不足,疼痛,体温升高大于,38,低心排,缺氧,躁动,交感神经兴奋,心包填塞,电解质紊乱,:,低钾血症,胃肠胀气,处理,对症处理,药物治疗,7,心率增快常见原因,心率减慢,常见原因,缺氧,房室传导阻滞,酸中毒,洋地黄与药物作用,大量应用镇静药,迷走神经兴奋,处理,对症处理,药物治疗,起搏器,8,心率减慢常见原因处,血压监测,血压监测注意事项：,选择大小合适的袖带，一般为上肢长度,1/2,的,2/3,为宜。,应用心电监护仪器时注意根据病人病情随时调节测压频率，做到严密监测。,护士熟练掌握测压注意事项血压的正常值。,9,血压监测血压监测注意事项：9,高血压原因及处理,麻醉初醒,镇静,容量负荷过重,控制液体入量，利尿,低氧血症，高碳酸血症,提高供氧，增 加通气,休克前期表现,患者烦躁,早期低温,保温扩血管药物治疗,药物影响,10,高血压原因及处理麻醉初醒镇静10,低血压原因及处理,血容量不足,及时补充血容量,心肌收缩力下降,应用正性肌力药物和血管活,性药物,心律失常,药物治疗,镇静药物应用,心包填塞,开胸探查,药物影响,加强药物监测,11,低血压原因及处理 血容量不足及时补充,中心静脉压（,CVP,）监测,定义,指腔静脉与右房交界处的压力，是反映,右心前负荷的指标，正常值,5,12cmH,2,O,。,12,中心静脉压（CVP）监测 定义12,临床监测意义,了解血容量，心功能。,可了解原因不明的急性循环衰竭（心率,血压,）,是低血容量性的还是心源性的。,判断少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,13,临床监测意义了解血容量，心功能。13,适应征,严重创伤,休克,急性循环衰竭,急性肾功能衰竭等危重病人。,体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术,需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者,14,适应征严重创伤,休克,急性循环衰竭,急性肾功能衰竭等危重病人,中心静脉压测压途径,右颈内静脉,锁骨下静脉（常选）,颈外静脉,股静脉,15,中心静脉压测压途径 右颈内静脉 15,CVP,升高常见原因,心力衰竭,循环阻力升高：肺动脉高压，肺水肿等,液体容量过多,胸腔内压力升高：使用,PEEP,，血气胸,病人处于不安静状态,使用收缩 血管药物,心包填塞,16,CVP升高常见原因 16,CVP,下降原因,血容量不足,应用血管扩张药物,应用镇静药物,17,CVP下降原因 血容量不足17,CVP,与,BP,之间的关系,CVP BP,血容量不足,及时补充血容量,CVP BP:,严重心力衰竭,强心、利尿、扩血管,急性心包填塞,开胸探查,CVP,正常,BP,血容量不足或心排血量低,应用强心或升压药,适量输血输液,CVPBP,正常 容量负荷过重或右心衰竭,强心利尿治疗,CVPBP,周围血管阻力增加，循环血量增多,应用血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液。,18,CVP与BP之间的关系CVP BP血容量不足,测压注意事项,平卧测量，准确选择零点（右心房水平,),病人安静状态下测量，咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽,搐均影响,CVP,值，应安静后,1015,分钟测。,测压通路尽量避免点滴升压药、血管扩张药等,使用呼吸机正压通气，测压时可暂时脱开呼吸机。,19,测压注意事项平卧测量，准确选择零点（右心房水平)19,中心静脉置管常见并发症,感染,心律失常,血管损伤,空气栓塞,血栓形成,20,中心静脉置管常见并发症感染20,中心静脉置管护理要点,1,、,严格无菌操作，及时更换敷料（大贴膜一周更换，小贴膜,48,小时更换），消毒直径大于,10cm,。观察局部有无出血、红肿、分泌物。,美国有关留置针敷料更换标准：纱布,48,小时更换一次，透明敷料,每周两次。,2,、每,6,小时淡肝素,NS,（每,ml,含肝素,0.1mg,）,2ml,冲洗静脉管路。,3,、严密观察心率、心律变化。,21,中心静脉置管护理要点1、严格无菌操作，及时更换敷料（大,（二）呼吸功能监测,监测要点,监测方法,护理措施,并发症,22,（二）呼吸功能监测 监测要点22,监测要点,呼吸频率,：,过快,多见于通气或换气功能障碍的早中期,;,过慢,多见于呼吸衰竭的晚期。,呼吸幅度,：,呼吸浅而快,见于重症肺炎，间质性肺水肿；,呼吸深而大,见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。,胸廓运动的对称性,：,一侧塌陷,多见于大片肺不张或 肺实质病变。,一侧饱满,多见于单侧液气胸。,患者面部表情有无紫绀,。,23,监测要点呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期,监测方法,经皮血氧饱和度监测,双肺呼吸音听诊,:,性质、对称性、有无痰鸣音、哮鸣音、湿罗音等。,血气分析,24,监测方法 经皮血氧饱和度监测24,皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：,1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。,皮肌炎图片,皮肌炎的症状表现,皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重,护理措施,掌握正确的体疗、气道管理方法，严格气道管理，保持气道通畅。,做好危重病人人工气道管理,保持危重患者正确体位：抬高床头,3045,，有效防止返流及误吸的发生。,26,护理措施掌握正确的体疗、气道管理方法，严格气道管理，保,护理措施,人工气道管理要点,:,1,、保持气管插管的正确位置,确定位置：标记、交接班、听诊、拍片,妥善固定,2,、气道湿化,3,、严格无菌操作,4,、保持呼吸机管道与人工气道连接的紧密性,27,护理措施人工气道管理要点:27,临床常见并发症,气管插管常见并发症,脱出、阻塞、移位、漏气、气道黏膜损伤喉头,水肿、肺部感染,吸痰常见并发症,缺氧、黏膜损伤、气道痉挛、肺不张、感染,28,临床常见并发症 气管插管常见并发症28,（三）肾功能监测,监测要点：尿量、尿色、尿比重,危重患者肾功能损害的常见原因,肾功能衰竭的处理,29,（三）肾功能监测 监测要点：尿量、尿色、尿比重,肾功能监测要点,尿量：,正常1ml（,），尿量 0.5ml（,）为少尿。原因：血容量不足，低心排。,处理：调整血容量，改善心功能，降低后负荷。,尿色：血尿、血红蛋白尿、乳糜尿。,尿比重：正常值1.0121.025。比重高提示有效循环血量不足；比重低提示稀释性利尿；尿量少且比重低则提示急肾衰。,30,肾功能监测要点尿量：30,肾功能损害的常见原因,肾脏本身疾病：肾衰、肾动脉栓塞、结石等。,低血容量、休克等致肾灌注不足，肾脏缺血缺氧致肾脏损害。,DIC,、产科羊水栓塞等致血栓形成阻塞肾血管。,31,肾功能损害的常见原因 肾脏本身疾病：肾衰、肾动脉,肾功能衰竭的处理要点,严格控制液体入量,纠正电解质紊乱：高钾,纠正酸中毒,高能量支持,血液透析及滤过,32,肾功能衰竭的处理要点 严格控制液体入量32,（四）神经系统监测,监测要点,危重患者常见脑损害及原因,脑损害临床表现,脑部并发症治疗与护理,33,（四）神经系统监测 监测要点33,神经系统监测要点,瞳孔,：大小、对光反应、是否对称、有无震颤、凝视等。结膜有 无水肿、充血、黄染等。,神志,：意识、肢体活动,意识,:,清、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷,生命体征,：颅内压升高的表现,心率减慢、呼吸慢、血压升高、（两慢一高）恶心呕吐、,34,神经系统监测要点 瞳孔：大小、对光反应、是否,危重患者脑损害的常见原因,低血容量、休克等致脑缺血缺氧。,DIC,致脑出血或脑梗塞等并发症。,已有脑实质性损害患者可因缺氧、高热等加重脑损害。,35,危重患者脑损害的常见原因低血容量、休克等致脑缺血缺氧。35,脑损害临床表现,意识变化,:,淡漠、嗜睡、昏迷,烦躁不安、谵妄、惊厥、抽搐,瞳孔改变,生命体征变化,36,脑损害临床表现 意识变化:淡漠、嗜睡、昏迷36,脑部并发症治疗与护理要点,充分供氧，保持生命体征稳定,镇静：力月西、丙泊酚、安定、非那根,脱水治疗：,20,甘露醇,1,2g,kgd,、速尿,降温,药物治疗,37,脑部并发症治疗与护理要点 37,（五）消化系统监测,监测要点,注意应激性溃疡的发生,合理的营养方式,饮食导管的护理,38,（五）消化系统监测 监测要点38,消化系统监测要点,患者有无腹痛、腹泻、腹胀,观察胃液的性状,做好胃潴留的观察、处理,:,患者胃内潴留达,150ml,或超过前次鼻饲量的,1/2,即可认为胃潴留。,39,消化系统监测要点患者有无腹痛、腹泻、腹胀39,应激性溃疡的观察处理,病因：手术创伤、低血容量、休克、缺氧、药物影响,临床表现：胃液呈咖啡色或暗红色，柏油样便，恶心、腹痛、食欲减退,治疗：抑制胃酸分泌、用止血药、避免用对胃黏膜刺激强的药物,护理：密切观察胃液性质、量的变化；避免负压过大；冰盐水管饲,40,应激性溃疡的观察处理病因：手术创伤、低血容量、休克、缺氧、,（六）出入液量管理,严格计算出入液量：,12,小时,?24,小时？,准确判断出入液量关系,41,（六）出入液量管理严格计算出入液量：12小时?24小时？41,危重患者的抢救和护理,抢救工作的组织管理及抢救设备,常用抢救技术,危重病人的护理,42,危重患者的抢救和护理抢救工作的组织管理及抢救设备 42,抢救工作的组织管理,1,立即指定抢救负责人，组成抢救小组。,2,即刻制定抢救方案，护士应参与制定抢救方案。,3,制定抢救护理计划。,4,配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。,5,做好抢救记录和查对工作。,6,安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。,7,做好交接班工作。,43,抢救工作的组织管理1立即指定抢救负责人，组成抢救小组。43,抢救设备,抢救室,抢救床,抢救车,急救药品,各种无菌急救包,其他用物,急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。,为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。,44,抢救设备抢救室44,常用抢救技术,基础生命支持技术,氧气吸入法,吸痰法,洗胃法,人工呼吸器的使用,45,常用抢救技术基础生命支持技术45,基础生命支持技术,基础生命支持技术,(basic life support,，,BLS),是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在,4min,内对患者实施正确、有效的基础生命支持技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重要。,基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工呼吸和胸外心脏按压,(,人工循环,),三