,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童支气管哮喘吸入治疗进展,工人医院儿科 赵贺堂,儿童支气管哮喘吸入治疗进展工人医院儿科 赵,1,哮 喘 概 况,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升,欧美国家 10,亚洲国家 5,全世界哮喘患者近 3 亿,我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,哮 喘 概 况哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗,2,现 实：,全世界有3亿哮喘患者，并以每10年递增,20-50%的几率增加,我国哮喘的发病率约为2-5%，据此估计,大约有2500-3000万哮喘病人,2000年对全国43个城市调查表明：我国,儿童哮喘患病率为0.5-3.4%，个别地区高,达5%,我国哮喘死亡率为10万分之36.7，居全球,首位,现 实：,3,对 策,1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议-GINA,此后，包括中国在内的许多国家在这一原则的指导下，结合各国实情，相应制定了自己的哮喘防治方案,对 策,4,GINA对支气管哮喘的定义,支气管哮喘,是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸,性粒细胞和T淋巴细胞参与的,慢性气道炎症,，,反复的,喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状,，多在,夜间,和/或凌晨发作，,常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解,或经治疗缓解，,气道,对多种刺激因子,反应性增高,。,GINA对支气管哮喘的定义支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大,5,以下情况应注意是否哮喘,?,反复发作性喘息,夜间扰人的咳嗽,运动后咳嗽或喘息,暴露于过敏原或刺激物后出现咳嗽/喘息或胸闷,感冒并持续10天以上“发展到胸部”,全球哮喘防治创议(GINA 2002),以下情况应注意是否哮喘?反复发作性喘息全球哮喘防治创议(GI,6,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,Acute on chronic inflammation慢,7,更新观念,定义：过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主,而今认识到哮喘是过敏性气道炎症,病生：过去认为哮喘主要是肥大细胞介导急性,发作而今认识到哮喘是嗜酸性粒细胞等,许多细胞，包括留驻细胞活化及其所释,放的细胞因子和炎症介质引起的慢性炎症,更新观念定义：过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主,8,对哮喘的新认识,哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在,是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病,哮喘不能治愈，但可以被完全控制,哮喘可以预防,对哮喘的新认识哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在,9,哮喘ABC,哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病，,发病率为210，,其中50以上早发于婴儿期，,早期治疗比晚期治疗更有效,哮喘ABC哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病，,10,早诊断：哮喘大多起始于出生后头几年,一旦喘息发生可作为哮喘指标,早治疗：早干预给吸入GCS比晚治疗的,效果及预后更好,早预防：吸入GCS可及早预防,气道重建,的进行性形成，早预防比早治,疗更重要,GINA中强调,“Asthma Begins in Children”：,早诊断：哮喘大多起始于出生后头几年GINA中强调,11,气,道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础,气道炎症存在于哮喘的所有时段,炎症是症状和气道高反应性的基础,哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘治疗的关键是抗炎治疗,哮喘是一种炎症性疾病,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础哮喘是一种炎症性疾病,12,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson,Pediatr Pulmonol,1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson,13,治 疗 原 则,1长期、持久、个体化、规范化,2发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘,3缓解期：长期控制症状、抗炎、避免,触发因子、降低气道高反应性、加强,自我保健,治 疗 原 则1长期、持久、个体化、规范化,14,抗炎药使用原则,早 期 用 药（,START,研 究),长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展,控 制 症 状,改 善 肺 功 能,降 低 气 道 的 反 应 性,联 合 用 药,Global Initiative for Asthma,抗炎药使用原则早 期 用 药（START 研 究)Glob,15,糖皮质激素-,基本的抗炎药物,主要作用机制多环节炎症抑制,减少白细胞聚集，抑制炎症反应,抑制组胺和各种炎性介质的释放,减少毛细血管的通透性,稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放,松驰支气管平滑肌,增强传统的支气管扩张剂的效果,糖皮质激素-基本的抗炎药物主要作用机制多环节炎症抑制,16,糖皮质激素,结,构,细,胞,。,。,。,。,。,炎,症,细,胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量,（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,糖皮质激素结。炎嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细,17,吸入,性,糖皮质激素是治疗哮喘的,第一线药物,发病率（症状 ，急性发作）,生活质量,死亡率,气道,阻力,下降,吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的 发病率（症状 ，急性发,18,哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘患者达到,完全控制和良好控制,患病率减少,急诊住院率减少,生活质量得以改善,哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘,19,吸入性糖皮质激素,Pedersen 52(39):134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利/弊比值,吸入性糖皮质激素Pedersen&OByrne,Al,20,吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及,病人使用错误率 7080,依从性低,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,吸入疗法的现状普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及30,21,糖皮质激素治疗的局限性,糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。,一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。,大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且在某些情况下白三烯的合成还有增加。,有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。,（Wenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737）,糖皮质激素治疗的局限性糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮,22,吸入激素类药物长期应用有副作用,全身副作用,绝大多数儿童在医生指导下，合理规律应用吸入激素不会发生全身副作用,长期不正规、大剂量吸入激素有全身副作用,（生长发育、骨代谢）,局部副作用,口腔白色念珠菌感染、声嘶等,吸入药物后认真漱口即可避免,吸入激素类药物长期应用有副作用,23,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型,2,受体激动剂,短效口服,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,甲基黄嘌呤,全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素,吸入长效,2,激动剂,口服,长效,2,激动剂,抗白三烯药物,甲基黄嘌呤,色甘酸钠/尼多克罗米,全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,全球哮喘防治创议(GINA 2002年)速效吸入型2受体激,24,平滑肌,功能障碍,气道,炎症,炎症细胞的浸润/活化,粘膜水肿,细胞的增殖,上皮损伤,基底膜增厚,支气管狭窄,气道高反应性,增生,炎症介质释放,长效,2受体激动剂,激素,现在认为哮喘本质-气道炎症+平滑肌功能障碍,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,平滑肌 气道炎症细胞的浸润/活化支气管狭窄长效2受体激动剂,25,激素与,2,受体激动剂之间的相互作用,2,-受体,激素对,2,-,受体的作用,激素受体,激素,抗炎作用,长效,2,-,激动剂对激素受体的作用,长效,2,-,受体激动剂,支气管扩张作用,Barnes Nice 2001,激素与2受体激动剂之间的相互作用2-受体激素受体激素抗炎,26,给药途径对药效的影响,广州呼吸疾病研究所 陈荣昌,给药途径对药效的影响广州呼吸疾病研究所 陈荣昌,27,吸入药物的药物动力学,Pedersen&OByrne,1997,设定剂量,吸入药量,肺利用度,全身利用度,首过代谢,肝,肠道,门静脉,吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和,吸入药物的药物动力学Pedersen&OByrne,28,常用吸入装置的种类,pMDI(压力定量气雾剂),pMDIspacer(储雾罐),D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保),Diskhaler(碟式),Accuhaler(准纳器),Spinhaler(旋转式),Nebulizer(雾化器),常用吸入装置的种类 pMDI(压力定量气雾剂),29,“理想”吸入装置的特点,OByrne,1995,适当的肺部沉积量,可用于急性、慢性哮喘,“理想”吸入装置,有效,携带方便,多剂量装置,协调性要求低,使用方便,安全,最小的口咽部和胃肠道药物沉积,无有害的添加剂(无论对病人或环境),价格便宜,“理想”吸入装置的特点 OByrne,1995适当的肺部,30,pMDI,的优点和不足,Jackson,1995,使用快捷,携带方便,多剂量装置,价格便宜,吸入技巧要求高，病人不易掌握,需要抛射剂，易引起病人呛咳,口咽部沉积量高，局部及全身副作用大,受极端温度影响大,优点,不足,pMDI的优点和不足Jackson,1995使用快捷吸,31,pMDI,加储雾罐的优点和不足,Jackson,1995:Bisgaard,1997,使用较pMDI方便:,无严格的协调性要求,减少口咽部沉积量,增加吸入肺内药量,体积较pMDI大，携带不方便,仍需要抛射剂,塑料储雾罐由于静电作用可使,吸入量受到影响，使用金属储,雾罐可增加吸入量,优点,不足,pMDI加储雾罐的优点和不足Jackson,1995:B,32,DPI(,干粉剂)的优点和不足,Jackson,1995,与pMDI相似的优点,不需抛射剂，不会对病人产生刺激,吸气启动，病人协调性要求低,使用较pMDI更方便,口咽部沉积少，局部副作用少,一般较pMDI贵,某些装置易受潮湿环境的影响,吸气流速依赖性,不同装置之间性能差别大,优点,不足,DPI(干粉剂)的优点和不足Jackson,1995与,33,准纳器,的优点与不足,低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用,不同吸气流速下输出剂量稳定性好,每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误,每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好,有准确计数装置,病人吸后有感觉,吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作,优点,不足,准纳器的优点与不足低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可,34,干粉吸入装置 都保的特点,OByrne,1995,应用都保减少口咽部药物的沉积,无抛射剂(氟里昂)或防腐剂,都 保,健康经济学研究已显示应用都保治疗的成本-效益得益,携带方便,含有 60、100或 200 剂,吸气启动,都保较pMDI的肺部沉积量明显,提高,可有效地应用于急慢性哮喘和,COPD,使用方便,安全,有效,价格便宜,干粉吸入装置 都保的特点 OByrne,1995应用,35,临床用都保的常见问题,1,绝对不能对都保呼气或吹气,2 因药物剂量小又无附加剂,吸入时无感觉,3 都保内装有干燥剂,摇动时有声音误认为还有药,应,注意看指示窗,4 转动时应垂直,5 吸气时应注意牙和舌的位置,临床用都保的常见问题1 绝对不能对都保呼气或吹气,36,普米克都保奥克斯都保是,快速、安全、有效灵活的抗炎平喘组合,对已用过吸入激