单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,慢性阻塞性肺疾病,的,诊断和治疗,中山医院徐汇医院 呼吸内科,陈弘群,2016.12.28,慢性阻塞性肺疾病的诊断和治疗中山医院徐汇医院 呼吸内科,中国,COPD,患病率,患病率,40岁及以上人群：8.2%(约4300万),男性,12.4%,女性,5.1%,城市,7.8%,农村,8.8%,中国COPD患病率,1990,1,2,6,3,10,9,7,14,缺血性心脏病,脑血管疾病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,道路交通事故,肺结核,胃癌,2020,1,2,3,4,5,6,7,8,WHO Global Burden of Disease study,COPD,发病率快速上升,19901缺血性心脏病20201WHO Global Bur,定义,COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。,吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起COPD最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起COPD的主要危险因素。,定义COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和,慢阻肺的病因,5,烟草,烟雾,生长发育,遗传,老年,感染,慢阻肺的病因5烟草烟雾生长发育遗传老年感染,COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。,COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。,肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70，即为持续性气流受限,所有的医务工作者在对COPD患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。,COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性,ACOS(,哮喘合并,COPD,综合征,),以持续性气流受限为特征，通常有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条件为,3,条以上，即应考虑诊断为,ACOS,。,对,ACOS,的诊断标准尚不完全统一，目前仅基于专家共识并非循证医学证据,ACOS,是哮喘和,COPD,各自定义的基础上提出的一种对症状的描述，非正式定义,对于,ACOS,患者的病情评估是使用,ABCD,类分级还是哮喘的,5,个阶段治疗，目前尚不清楚。,GOLD2014,第一次提及,ACOS,，,GOLD2015,进一步介绍定义，临床特征等。,ACOS(哮喘合并COPD综合征)以持续性气流受限为特征，,慢阻肺的诊断,症状,呼吸困难,进行性加重,常活动时加重,持续存在,慢性咳嗽,：,间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽,咳嗽合并咳痰,危险因素,吸烟和被动吸烟,空气污染,吸水烟、室内生物燃料,职业粉尘和化学物质,慢阻肺家族史,肺功能检查,吸入支气管扩张剂后，,FEV1/FVC0.70,2016 GOLD,COPD,8,吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加,COPD,的风险,慢阻肺的诊断症状危险因素肺功能检查2016 GOLD COP,COPD,综合评估方法,稳定期治疗,合并症,COPD综合评估方法稳定期治疗合并症,COPD,评估方法,对临床指导价值,稳定期治疗,合并症,COPD评估方法稳定期治疗合并症,慢阻肺综合评估分组,11,慢阻肺综合评估分组11,mMRC,还是,CAT,？,mMRC 还是,CAT,评分,CAT评分,慢阻肺综合病情评估方法,改良版英国医学研究会呼吸问卷,mMRC,慢阻肺患者自我评估测试,CAT,问卷,GOLD2014,版开始指出,mMRC,仅反映患者呼吸困难症状，,CAT,则反映综合症状，临床上尽量选择,CAT,；但若只有呼吸困难也可用,mMRC,评估,慢阻肺综合病情评估方法改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC,COPD,症状评分,COPD症状评分,（,C,）,高危,较少症状,（,D,）,高危,较多症状,（,A,）,低危,较少症状,（,B,）,低危,较多症状,住院,1,次,(,急性加重病史,),风险,(,气流受限的,GOLD,分类,),4,3,2,1,2,1,0,CAT,10,mMRC,2,CAT 10,mMRC 2,患者,特征,肺功能分级,急性加重次数,/,年,mMRC,A,低风险、症状较少,GOLD1-2,1,0-1,B,低风险、症状较多,GOLD1-2,1,2,C,高风险、症状较少,GOLD3-4,2,0-1,D,高风险、症状更多,GOLD3-4,2,2,慢阻肺综合评估,GOLD 2015,评估风险时，选择,GOLD,分级或急性加重病史,风险,症状,呼吸困难,（C）高危（D）高危（A）低危（B）,COPD,综合评估方法,稳定期治疗,合并症,COPD综合评估方法稳定期治疗合并症,18,COPD,稳定期非药物治疗推荐,患者分组,关键,推荐建议,根据当地指南,A,戒烟（包括使用药物戒烟）,体力活动,流感疫苗,肺炎疫苗,B,、,C,、,D,戒烟（包括使用药物戒烟）,肺康复治疗,体力活动,流感疫苗,肺炎疫苗,18COPD稳定期非药物治疗推荐患者分组关键推荐建议根据当地,Please write down of contents explanation for Business Area.,19,稳定期慢阻肺的非药物治疗,康复治疗,氧疗,外科治疗,通气支持,GOLD 2015,Please write down of contents,20,康复治疗,呼吸生理治疗：,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。,运动训练,；,全身性运动；腹式呼吸锻炼等。,营养支持和教育,氧疗,通气支持,外科治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。,无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,20康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇,非手术性支气管镜肺减容术不应在临床研究以外应用,本次更新在支气管镜肺减容术的描述中补充说明了该疗法的应用范围：,上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者,与药物治疗相比，外科肺减容术（,LVRS,）可以使患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格高昂。对于合适的、特定的、极重度的,COPD,患者而言，肺移植术能够改善生活质量和功能状态。,21,非手术性支气管镜肺减容术不应在临床研究以外应用本次更新在支气,22,慢阻肺药物治疗的总体观点,1,药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量,3,每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。,2,至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降,22慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加,异丙托溴铵,缓解用药,2,4,喷，每天,3,4,次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，,尿滁留,气雾剂,非选择性,M-R,拮抗剂,23,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,短效,2,激动剂,（,S,ABA,）,沙丁胺醇、特布他林,缓解用药,选择性激动,2,受体,按需使用,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,短效,抗胆碱能药,（,S,AMA,）,异丙托溴铵缓解用药24喷，每天34次口干、口苦、口中金属,异丙托溴铵,缓解用药,2,4,喷，每天,3,4,次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，,尿滁留,气雾剂,非选择性,M-R,拮抗剂,24,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,Eur Respir J,002;19(2):209-16.,Chest 2005;127(3):809-17,.,短效,2,激动剂,（,S,ABA,）,沙丁胺醇、特布他林,缓解用药,选择性激动,2,受体,按需使用,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,短效,抗胆碱能药,（,S,AMA,）,异丙托溴铵缓解用药24喷，每天34次口干、口苦、口中金属,25,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,现有剂型,稳定期治疗基础用药,口干，声嘶，便秘,粉剂,一天一次,副作用,选择性,M-R,拮抗剂,长效,2,激动剂,(,L,ABA),沙美特罗、福莫特罗,稳定期治疗基础用药,选择性激动,2,受体,12h,较少,干粉剂,塞托溴胺、格隆溴胺,长效,抗胆碱能药,（,L,AMA,）,25名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗,26,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,布地奈德、氟替卡松,与支气管扩张剂联合使用,类固醇药物副作用（少见）,干粉剂,12h,Eur Respir J,002;19(2):209-16.,Chest 2005;127(3):809-17,.,吸入型,糖皮质激素（,I,CS,）,非特异性抗炎作用,长效,2,激动剂,(,L,ABA),沙美特罗、福莫特罗,稳定期治疗基础用药,选择性激动,2,受体,12h,较少,干粉剂,联合,26名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地,27,吸入糖皮质激素,2,受体激动剂,根据风险评估为高风险的患者，如肺功能,FEV,1,50%,或急性加重次数,2,次每年或,有,1,次住院史,有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变,FEV,1,的进行性下降,对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期慢阻肺的治疗中的作用局限,长期应用的剂量,-,效应关系和安全性尚不清楚,，,停药可能导致一些患者急性加重,适应症之外不应长期处方吸入,ICS,，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性,适应症,评价,GOLD 2015,27吸入糖皮质激素2受体激动剂根据风险评估为高风险的患者,慢阻肺治疗核心是支气管扩张剂,2014,年,新英格兰医学杂志,的,WISDOM,研究该研究结果显示，重度以上稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（,1000 g/d,）三药联合吸入治疗,6,周后，在,12,周内逐渐停用氟替卡松，以沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，不会增加中重度慢阻肺急性发作风险,证明慢阻肺药物治疗的柱石是支气管扩张剂,同时研究结果为临床重度以上慢阻肺稳定期患者能否从三药联合治疗减为二药联合治疗提供证据支持,对于,ICS,有顾虑的患者或预计出现不良反应的患者，可考虑在,3,4,个月内逐步停用激素，但需同时应用两种长效支气管扩张剂，,1,年内预后无显著影响,慢阻肺治疗核心是支气管扩张剂2014 年新英格兰医学杂志,支气管舒张剂,短效,长效,长效支气管舒张剂,更方便，效果更好,单独用药,联合用药,联合不同药理机制支气管舒张剂,更加改善疗效：,如噻托溴铵和福莫特罗,如何选择？,支气管舒张剂短效长效支气管舒张剂单独用药联合不同药理,急性加重每年发生次数,0,CAT,10,mMRC,2,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prn,或,SABA prn,LABA,或,LAMA,ICS+,LABA,或,LAMA,A,B,D,C,ICS+,LABA,和,/,或,LAMA,2,或,1,次入院,1,次,(,未入院,),COPD,稳定期药物治疗推荐,支气管扩张剂是慢阻肺症状管理的核心药物,急性加重每年发生次数 0CAT 10GOLD 4,COPD急性加重期,31,COPD,感染,AECOPD,COPD急性加重期31COPD感染AECOPD,COPD急性加重发作的定义,短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治