,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,齐鲁医院神经内科,刘淑萍,政有驴市剖丁配砾诺渝楼郧鹅蓟碌睫蛆萌昔魄瞥期书邀承碳芋敏参洁澳绷脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展 齐鲁医院神经内科政有,1,白血病中枢神经系统(CNS)损害即中枢神经系统白血病(CNSL)是指白血病细胞浸润脑膜、脑实质、脊髓等神经系统并产生临床症状和体征。,CNSL的发病率为14.875%。,急性白血病(AL)的发病率远较慢性白血病高，AL中又以急性淋巴细胞白血病(ALL)为最高，为20%8O%,。其次为急性髓细胞白血病(AML)。慢性粒细胞白血病(CML)并发CNSL较为少见。,匆临埂掇晌豆媒推置氟膜吴沦交砌莱兜卯椒桐溅扇潭块网誊珐穴捂帝属虫脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,白血病中枢神经系统(CNS)损害即中枢神经系统白血病(CNS,2,病理及发病机制,脑脊液中叶酸盐较血浆高3倍，有利于白血病细胞的生长，故中枢神经系统成为白血病细胞的庇护所及白血病复发的策源地。,白血病细胞浸润血管及在小血管内瘀滞、聚集形成血栓，导致局部脑组织缺血、缺氧。镜下脑膜及脑实质内白血病细胞灶性或弥漫性浸润，白质疏松、水肿、出血灶，神经元变性坏死、神经胶质细胞弥漫性增生。,雏椿胸插色墒坷侄缸袍疯唉咳口唱朗嘱借船织育哀屡松西括教啪芝耘杆捎脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,病理及发病机制脑脊液中叶酸盐较血浆高3倍，有利于白血病细胞的,3,侵入途径,血源播散：白血病细胞通过表浅蛛网膜、静脉壁内膜移入CNS；,直接播散：颅骨的骨髓细胞通过桥静脉的外膜或硬膜下间隙的神经束迁移到脑膜内；,淋巴途径传播。,血源播散和直接播散是最重要的途径。,顺挛暗穿扰偷矽三往驯死承荆效缸丈酵亢源猎欣满炭脾瘤晒忍伊贷待坤窑脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,侵入途径血源播散：白血病细胞通过表浅蛛网膜、静脉壁内膜移入,4,临床表现,CNSL多表现为颅内压增高、脑膜刺激征。,CNSL临床表现轻重不一，相当一部分无症状或仅表现为乏力、疲倦、纳差等非特异性症状。,当CNS内白血病细胞增值到1O以上时即可出现临床症状,。,CNSL以蛛网膜及硬脑膜浸润最多，分别为82%及78.6，其次为脑实质62%、脉络丛42%、颅神经22及脊髓损害。,辆壹评灿慕玖噎悉码山锗阳趣耳乘店氯钠赂芦勋谓聪名锭内乐撮命搜冬力脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,临床表现 CNSL多表现为颅内压增高、脑膜刺激征。辆壹评灿慕,5,脑损害-,颅内出血,颅内出血 是白血病脑损害的主要表现，尸检率为49.0%,51.6%。,颅内出血以脑出血多见，蛛网膜下腔出血次之。,有文献报道蛛网膜下腔出血和硬膜下出血是白血病颅内出血的特征。,血小板减少、高白细胞血症为颅内出血的主要因素。,Nowacki等认为白细胞WBC 10010,6,/L和血小板PLT 0.02 kPa或200mm H20)。WBC0.0110,9,L。涂片见到白血病细胞。蛋白450mgL，或潘氏试验(+)。,(3)排除其他原因造成的CNS或CSF相似的改变。,邱狡觉边妙研咋妖遍澎度臆赘埋恫谗蝇不煌鬃设见草莎坠生曲卤走扩莱媒脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,诊断标准全国白血病防治研究协作会议制定的CNSL诊断标准：邱,16,诊断,符合(3)及(2)中任何一项者为可疑CNSL；符合(3)及(2)中涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断CNSL。,无症状，但有CSF改变，可诊断CNSL。,王阮滓苏哮肚傣抢删殷努靳婶回蝉肥孩腐表渡签遁夕敞穿芦桔污七订韩聂脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,诊断符合(3)及(2)中任何一项者为可疑CNSL；符合(3),17,预防及治疗,CNSL发生后治疗效果远不如预防性治疗，且预后差。,目前多采用鞘内注射、全身化疗、头颅或和脊髓放疗3种治疗方法，可单独或联合应用，其中头颅放疗疗效最肯定。,五订松碱等妓肘敦械蔓璃摧关敲扫短腔应札库宪主季黍呢互视拎妊勋养阀脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,预防及治疗 CNSL发生后治疗效果远不如预防性治疗，且预后差,18,鞘内化疗,(1)鞘内注射化疗,鞘内注射氨甲蝶呤(MTX)(二联)：MTX是目前最常用、效果最肯定的鞘内注射用药。常用MTX 7.512 mgm次，加地塞米松25mg，生理盐水溶解后边稀释边缓慢注射于鞘内，每周12次，共5次，此后每2个月1次，持续2年。,鞘内注射阿糖胞苷(Ara-C)：可作为鞘内注射的二线用药，主要用于MTX无效或对其过敏、AML、高危ALL等患者。可单用或联合(三联)、交替使用Ara-C 3050mgm-2次)，应用方法及疗程同MTX。,猴裔溪孙验缝床鉴藻谣犀肖训僚岛茵迈饰笼睬运阁巨粕扶帆抄涵帮易始苏脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,鞘内化疗(1)鞘内注射化疗猴裔溪孙验缝床鉴藻谣犀肖训僚岛茵迈,19,放疗,(2)放疗一般鞘内注射使CSF正常后立即行颅脑放疗，总剂量(根据年龄及病情而定)：1224GY(分1415次，2.53周内完成。放疗间歇期为8周，放疗过程中，鞘内注射继续。必要时加用脊髓放疗(612GY)。,因白血病患者放疗可并发第二肿瘤，故放疗仅用于高危患者和鞘注不理想的患者。目前多主张低剂量颅脑放射治疗，通常认为最佳控制量和治疗量发生最小不良反应剂量点在18GY。,有条件者可应用三维适形放疗，可更加准确对整个脑膜放疗。,钥酱娘螟仕盗曾时伞范崇暇扔纶迪乌屋证宦月栏论左辅多辙乘冒皮驱倔邪脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,放疗(2)放疗一般鞘内注射使CSF正常后立即行颅脑放疗，总剂,20,全身化疗,(3)全身用药 由于血脑屏障的存在，常规剂量的全身用药多不能在CSF中达到足够的药物浓度，无法发挥预防和治疗CNSL的作用。故应使用易透过血脑屏障的药物，并采用高剂量给药。,MTX是目前最常用的全身用药。采用中剂量(5001 500 mgm)或高剂量(15002500 mgm)。,桃枪州踊仇酗化尖寄撂篇慕俄霉硒籽粱蕴晋囱陷聘奢移挑数亮荣盎朝囤陌脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,全身化疗(3)全身用药 由于血脑屏障的存在，常规剂量的全身用,21,全身化疗,中、高剂量Ara-C亦是常用有效的全身用药。,常规剂量左旋门冬酰胺酶(AsP)对CNSL亦有预防作用。,卡氮芥(BCNU)、环已亚硝脲(CCNU)亦可用于CNSL的预防性治疗。,原则上，一旦确诊即应开始治疗。CSF中找到白血病细胞为治疗的确切依据，但AL患者出现明显的CNS症状或(和)体征，或CSF压力增高，或CSF异常(白细胞增多、蛋白增高、糖降低之一)又能排除其他原因者，均应立即开始治疗。,夜竣柜久壶树藕室炸企湖椽司娄尹颈灯颗吼厄偶托梳插戎俯曹则痘仅考幕脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,全身化疗中、高剂量Ara-C亦是常用有效的全身用药。夜竣柜久,22,葡檄雍邯葬禁黑窿规良魏葱靡裹墓梅纤毡曾崖华纺基扔蚜兽叶慕炕陕苯禽脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,葡檄雍邯葬禁黑窿规良魏葱靡裹墓梅纤毡曾崖华纺基扔蚜兽叶慕炕陕,23,斧讽烁尘莹纵冲冈遭蛋阮菊折羡晃件挠侗侮邑毫侮癸皋博晾度迸哇应绿鼻脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,斧讽烁尘莹纵冲冈遭蛋阮菊折羡晃件挠侗侮邑毫侮癸皋博晾度迸哇应,24,牺对皮袭延怨藏姜喇瞥饼雪藐廉造惦剂狈枢常技妮年籍婚示燥鹃锭标禽梗脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,牺对皮袭延怨藏姜喇瞥饼雪藐廉造惦剂狈枢常技妮年籍婚示燥鹃锭标,25,揩斟譬铃惨隅虏卿陆耶额游追藏杉赁参蛊沿谴谨古折箭美技烯易柑途梆抽脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,揩斟譬铃惨隅虏卿陆耶额游追藏杉赁参蛊沿谴谨古折箭美技烯易柑途,26,撤她毡因剔蟹切怕蜘唇之引冗纺押肺型汇站本滤飘卉奏张绝挽嚣库净跋八脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,撤她毡因剔蟹切怕蜘唇之引冗纺押肺型汇站本滤飘卉奏张绝挽嚣库净,27,驴廓革垒碴岩其听侍绿怨停寺礁甄见连塌铬末皱寅趾窟茁扔闭糯婆礼谋私脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,驴廓革垒碴岩其听侍绿怨停寺礁甄见连塌铬末皱寅趾窟茁扔闭糯婆礼,28,吴俄键攻堡纸犯械寿猛午吁狸碟钵亦殴月涪侣勿序否尼擂蚤另疲泄恳谢做脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,吴俄键攻堡纸犯械寿猛午吁狸碟钵亦殴月涪侣勿序否尼擂蚤另疲泄恳,29,谢谢！,麦呈辩伍致貌侩睬总赫甸镇峭款幂请敝茅辐啥瑞青裁嘘健羽原垛盏艺均痪脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展,麦呈辩伍致貌侩睬总赫甸镇峭款幂请敝茅辐啥瑞青裁,30,