单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新型人工神经导管修复周围神经缺损的临床应用,王华松 张伟才黄继锋 蔡贤华 付强 黄一拯 吴刚,广州军区武汉总医院骨科,解放军骨创伤救治中心,广州军区骨科研究所,湖北省骨创伤医学研究中心,新型人工神经导管修复周围神经缺损的临床应用王华松 张伟才黄继,解剖特点,骨折分型,康复锻炼,手术入路,内固定方式选择,临床应用,解剖特点,背 景,骨折分型,动物实验,典型病例,研究计划,Key words,解剖特点骨折分型康复锻炼手术入路内固定方式选择临床应用解剖特,周围神经损伤和缺损的治疗是显微外科的难题之一，为解决自体神经来源有限、异体神经存在免疫源性等问题，众多学者致力于可替代移植物的开发。,热点：组织工程化人工神经,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,Background,周围神经损伤和缺损的治疗是显微外科的难题之一，为解决自体神经,周围神经组织结构,基底膜,无髓神经,有髓神经,RGD,（精氨酸,-,甘氨酸,-,天冬氨酸）,基底膜的主要成分：,纤维粘连蛋白,基膜粘层蛋白,内皮粘连蛋白,胶原,含有,RGD,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,轴突,天然神经组织的组成及结构,轴突,髓鞘,纳米,复合材料仿生设计,制备,RGD,多肽接枝聚,(,乳酸,-,羟基乙酸,-L-,赖氨酸,)/,聚乳酸,/-,磷酸三钙,/,复合神经导管（,PRGD/PDLLA/-TCP,，,PRGD,）,周围神经组织结构基底膜无髓神经有髓神经RGD（精氨酸-甘氨酸,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,修复大鼠,10mm,坐骨神经缺损,修复犬,30mm,腓总神经缺损,Animal Experiment,解放军武汉总医院骨科修复大鼠10mm坐骨神经缺损修复犬30m,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,获得了湖北省食品药品监督管理局“医疗器械临床试验”的审批。,符合CFDA第,5,号令,医疗器械临床试验规定,的临床试验的要求；,通过伦理委员会讨论同意临床试用,病例选择：,上肢周围神经缺损长度,2.5cm,2011.122013.12,在我院骨科开展了,15,例,Clinical Application,解放军武汉总医院骨科获得了湖北省食品药品监督管理局“医疗器械,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,监测指标,观察损伤神经支配区域触觉、痛觉和移动两点辨别觉（,M-2PD,）恢复情况,检查损伤神经支配肌肉的萎缩、肌力恢复及完成运动情况。,电生理检查观察神经传导功能情况,采用高频超声观察导管内外神经生长情况，观察受损神经功能恢复情况,疗效分析,英国医学研究会,1954,年颁布的标准评定，,中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准,采用描述性统计计算功能改善率（,%,）,解放军武汉总医院骨科 监测指标观察损伤神经支配区域触觉,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,神经陈旧性损伤,（,12,例）,病例汇总,（,2011.122013.12,）,神经新鲜损伤,（,3,例）,其中桡神经损伤,5,例；尺神经损伤,5,例；正中神经损伤,5,例,其中,11,例（共,15,例）术后功能不同程度恢复，未见不良反应,解放军武汉总医院骨科神经陈旧性损伤（12例）病例汇总（2,男性，,49,岁；致左肱骨中下段骨折合并左肘上桡神经完全断裂，左手垂腕畸形，左手诸指背伸活动受限,诊断：左桡神经损伤,处理：急诊行左肱骨中下段骨折切开复位接骨板内固定,+,桡神经探查修复术,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,Case 1,：桡神经损伤,Case Report,男性，49岁；致左肱骨中下段骨折合并左肘上桡神经完全断裂，左,术后,2,周,左手垂腕畸形，伸腕伸指受限,伤口一期愈合，无不良反应,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,术后2周左手垂腕畸形，伸腕伸指受限伤口一期愈合，无不良反应解,术后,6,个月,伸腕伸指功能,部分恢复，,感觉神经传导速度,接近正常,(48m/s),神经纤维由近端向远端沿管壁爬行生长，,远端神经,可探测到,神经血流信号,运动功能,高频,B,超,术后,7.5,个月,伸腕伸指功能,明显改善,再生神经纤维由管壁向管腔中心生长,，神经血流信号较丰富,运动功能,高频,B,超,术后6个月伸腕伸指功能部分恢复，感觉神经传导速度接近正常(4,伸腕伸指功能基本恢复,，肌力达到,4,级，能对抗较大阻力做主动伸腕伸指活动；,感觉神经传导速度,4,4.6m/s,，,运动神经传导速度,达到正常,（,65.8m/s,）,术后,13,个月,再生神经束近、远端已桥接,，神经血流信号丰富（纵截面）,再生神经已充满整个管腔（横截面）,神经再生良好，断端及再生神经未见膨大,高频,B,超,D,P,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,伸腕伸指功能基本恢复，肌力达到4级，能对抗较大阻力做主动伸腕,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,术后,23,个月,伸腕伸指功能,恢复，活动自如,探查示神经再生,良好,，,无神经瘤形成,；,PRGD,神经导管,已完全降解、吸收；,取周围组织行病理切片,未见明显不良反应。,评分：伸腕,45,（,4,分）；肌力,M3,（,4,分）；,伸拇,TAM,活动范围正常（优,4,分,）；,伸指,TAM,健侧的,75%,（良,3,分）。,总分,15,分，优,解放军武汉总医院骨科术后23个月伸腕伸指功能恢复，活动自如探,Case 2,：尺神经损伤,男性，,12,岁，剪刀扎伤致左前臂中段尺神经损伤,1,个月（外院未行探查修复），查体示左尺神经支配区域触觉、痛觉完全消失，环小指内收外展障碍，爪形手畸形，,Froment,征（,+,），夹纸试验（,+,）,诊断：左尺神经陈旧性损伤,处理：行左尺神经探查修复术,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,术前外观,Case 2：尺神经损伤男性，12岁，剪刀扎伤致左前臂中段尺,术中照片,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,术中照片解放军武汉总医院骨科,术后,15,个月,拇对小指功能基本恢复,左手无明显爪形手畸形，运动神经传导速度有所恢复,（,29.0m/s,）,，,感觉神经未引出激发电位,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,评分：感觉,S,3,（,3,分）；无爪形手畸形（,4,分）；屈指活动范围正常（,TAM,优,4,分）。,总分,11,分，优,术后15个月拇对小指功能基本恢复左手无明显爪形手畸形，运动神,Case 3,：正中神经损伤,女性，,54,岁；外伤致左前臂中上段正中神经损伤，于外院行神经探查修复术后,8,个月，左手拇指对掌不能、外展受限，拇、示、中指感觉减退,诊断：左正中神经神经鞘瘤,处理：行左正中神经探查修复术,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,Case 3：正中神经损伤女性，54岁；外伤致左前臂中上段正,术后,6,个月,左拇指对掌功能,明显改善,，可用拇指分别与余,4,指捏持笔,在未施加外力及施加较大阻力下，,左手主动屈腕均可达正常侧,80%,左右,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,术后6个月左拇指对掌功能明显改善，可用拇指分别与余4指捏持笔,术后,19,个月,左手拇指可分别与其余手指,捏持硬币（较精细物体）,，,动作执行流畅、连贯,屈腕功能；肌电图显示神经传导速度,有所恢复,（运动,29.80m/s,；感觉,34.50m/s,）,评分：感觉,S,3,（,3,分）；屈腕肌力,M4,（,4,分）；屈指,TAM,活动范围正常（优,4,分）；拇对掌基本正常（,4,分）。,总分,15,分，优,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,术后19个月左手拇指可分别与其余手指捏持硬币（较精细物体），,小 结,改善率达,73.3%,等同于同类产品,有效促进神经再生,未见明显不良反应,理想的神经修复材料,PRGD/PDLLA/-TCP,神经导管,Keypoint,小 结改善率达73.3%PRGD/PDLLA/-TCP,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,PRGD/PDLLA/-TCP,单通道神经导管改进方法,引入神经生长因子,复合种子细胞,，以期提高受损神经的修复效果,Further Study,解放军武汉总医院骨科PRGD/PDLLA/-TCP单通道神,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,技术路线,BMSCs,体外分离培养、纯化,动物体内植入实验,大体观察、运动功能,（,SFI,）,神经电生理评价（肌电图）,BMSCs,体外定向诱导分化及鉴定,组织学评价,（光镜、电镜）,神经导管体内降解情况,实验数据统计学分析,解放军武汉总医院骨科技术路线BMSCs体外分离培养、纯化 动,Thank You!,Thank You!,新型人工神经导管课件,新型人工神经导管课件,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,1.,细胞培养及纯化：无菌条件下分离,8,周龄雄性,Wiatar,大鼠双侧股骨和胫骨，完全培养基冲洗骨髓腔，冲洗液过滤、离心后接种到培养瓶；差速贴壁法进行体外扩增、纯化。,P,0,接种,7d,P,3,五、,BMSCs,体外分离培养及定向诱导分化,接种,24h,P,0,接种,3d,解放军武汉总医院骨科1.细胞培养及纯化：无菌条件下分离8周,2.,诱导方法：选取生长状态良好的,P,3,细胞，,24,孔板中每孔接种,1000,个细胞；待细胞贴壁后（接种,1d,）进行体外诱导，并设立平行对照组,3.,诱导条件：终浓度,20ng/ml,表皮生长因子（,EGF,）和,20ng/ml,碱性成纤维细胞生长因子（,bFGF,），每天加入两种生长因子，诱导,8d,后进行鉴定,4.,鉴定方法：常规固定、透膜、封闭后行免疫细胞化学鉴定。一抗（兔来源神经元特异性烯醇化酶,NSE,）,+CY3,标记羊抗兔二抗；一抗（鼠来源神经丝蛋白,NF-M,）,+FITC,标记羊抗小鼠,IgG,二抗；一抗（小鼠来源抗大鼠突触素蛋白,SYP,）,+FITC,标记羊抗小鼠,IgG,二抗。,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,2.诱导方法：选取生长状态良好的P3细胞，24孔板中每孔接,诱导前,诱导,1d,（胞质回缩）,诱导,5d,（神经样细胞改变，伸出,2,个或多个突起）,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,诱导,8d,（细胞连接成网状）,结果,诱导前诱导1d（胞质回缩）诱导5d（神经样细胞改变，伸出2个,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,平行对照,NSE+CY,3,SYP+FITC,NF-M+FITC,诱导,8d,后，,NSE,、,NF-M,、,SYP,阳性率表达分别为,70.34.2,、,25.71.6,、,3.60.5,解放军武汉总医院骨科平行对照NSE+CY3SYP+FITCN,1.,细胞准备：,选取生长状态良好的,P,3,BMSCs,，,EGF,与,bFGF,联合诱导,8d,，收集细胞，调整密度为,10,7,/ml,，备用。同时准备同样密度的未诱导,BMSCs,移植的导管长,16mm,，内径,3.0mm,，壁厚,0.2mm,，低温环氧乙烷消毒备用。,解放军武汉总医院骨科,广州军区骨科研究所,解放军骨创伤救治中心,六、动物体内植入实验,1.细胞准备：选取生长状态良好的 P3BMSCs，EGF,2,.,实验分组：,成年雄性,Wistar,大鼠,40,