,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,肌钙蛋白升高临床意义,1,ppt课件,肌钙蛋白升高临床意义1ppt课件,肌钙蛋白的组成,肌钙蛋白,(Troponin,,,Tn),是横纹肌收缩的重要调节蛋白,由,3,个亚基组成,:,肌钙蛋白,C(TnC),,肌钙蛋白,T(TnT),和肌钙蛋白,I(TnI).,目前,用于,ACS,实验室诊断的是,cTnT,和,cTnI,2,ppt课件,肌钙蛋白的组成肌钙蛋白(Troponin,Tn)是横纹肌收缩,心肌肌钙蛋白,I(cTnI),为心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一,在急性心肌梗死,(AMI),、心肌炎等疾病中,已作为判断心肌细胞损伤的重要指标,也是公认的协助,ACS,危险分层和反映其预后的主生要化标志。,3,ppt课件,3ppt课件,肌钙蛋白(,cTn,)升高虽然是心肌损伤的标志,但并不能揭示损伤的原因。因为除急性心肌梗死外,有许多潜在的疾病也可引起,cTn,释放,如急性肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、终末期肾病等。,4,ppt课件,肌钙蛋白(cTn)升高虽然是心肌损伤的标志,但并不能揭示损伤,1.,由于,cTn,具有心脏特异性,而且在正常人血清中含量极低,所以在急性冠脉综合征初期,,cTn,检测对微小心肌损伤的诊断灵敏度极高。诊断应结合患者的既往病史、高危因素、心电图变化、其他检验指标以及相关影像学检查。,肌钙蛋白增高,5,ppt课件,1.由于cTn具有心脏特异性,而且在正常人血清中含量极低,所,2.,心力衰竭患者,cTn,轻度增高,可作为判断临床预后的指标。,cTn,升高与急、慢性心力衰竭患者左室射血分数降低显著相关,并与心衰严重程度和预后相关。,6,ppt课件,2.心力衰竭患者cTn轻度增高,可作为判断临床预后的指标。,ADHERE,注册研究:,67924,例急性失代偿性心力衰竭患者,,4240,例(,6.2%,)患者肌钙蛋白阳性,病例特点:收缩压较低、左室射血分数低。肌钙蛋白阳性者住院期间死亡率较高(,8.0%vs2.7%,)。,原因?,1,)推测可能与心室前负荷增加引起心肌受损牵拉损伤有关。,2,)缺血性或非缺血性心肌细胞死亡或凋亡会导致心肌细胞进行性丧失,心肌细胞损伤也会引起,cTn,升高。,7,ppt课件,ADHERE注册研究:67924例急性失代偿性心力衰竭患者,,3,.,射频消融治疗的心律失常患者血清,cTn,可轻度升高,检测多为弱阳性,其原因是高频消融、体外电转直接损伤心肌引起,cTn,升高,但这种升高无预后判断意义。,8,ppt课件,3.射频消融治疗的心律失常患者血清cTn可轻度升高,,4.,经皮冠状动脉介入(,PCI,)治疗后往往发现患者,cTn,轻度升高,心脏手术后也总伴有轻度,cTn,升高,这些,cTn,无疑来源于心脏,但其病理机制和预后意义仍然不明确。另外,冠状动脉搭桥(,CABG,)围手术期心肌梗死和“正常”心肌细胞损伤(如不完全心脏保护、灌注损伤和直接外科损伤)引起的,cTn,升高很难区分。,9,ppt课件,4.经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后往往发现患者cTn轻,5.,在病毒性心肌炎急性期,患者血清,cTn,阳性率达,88.9%,。,急性心包炎也可表现为,cTn,升高(,3249%,),虽然心包无,cTn,,但病变累及心外膜心肌也会引起这种变化,急性心肌心包炎。,Imazio,入选了,274,例病人对心包炎和心肌心包炎患者进行对比,后者多见于:男性、年龄轻、多有近期发热合并胃肠道症状、合并肌痛和入院时,ST,段抬高常见。而且多见左室射血分数降低和心律失常。心包渗出较少。,10,ppt课件,5.在病毒性心肌炎急性期,患者血清cTn阳性率达88.9,疑问?已有证据证明心肌炎患者常存在冠脉痉挛因素,可能与部分患者的不典型胸痛相关。肌钙蛋白升高心肌炎症?冠脉痉挛引起的心肌缺血?,11,ppt课件,疑问?已有证据证明心肌炎患者常存在冠脉痉挛因素,可能与部分患,6.,具有心脏毒性的化疗药物也会导致,cTn,升高,原因是药物毒副作用可引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌病和心包炎。,7.,心脏浸润性疾病(如淀粉样变性和硬皮病)可侵及心肌心包外间质,心肌细胞受挤压会连续释放,cTn,。,12,ppt课件,6.具有心脏毒性的化疗药物也会导致cTn升高,原因是药物毒副,8.,心肌钝性损伤可引起致命的心律失常、心衰,往往伴有,cTn,升高。,9.,肾功能衰竭和终末期肾病时,cTn,可达较高峰值,并且,cTn,升高可长期存在。如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前已有,cTn,升高,则需有重复检查示明显的,cTn,升高才能确定急性心肌缺血。最初认为这种升高非特异性,或是心外来源,无临床预测价值。随后的研究认为可能是各种原因引起的心肌微损伤或微梗死,具有肯定的预后意义。,13,ppt课件,8.心肌钝性损伤可引起致命的心律失常、心衰,往往伴有cTn升,10.cTn,剧烈运动时升高。荟萃分析认为超敏,cTn,检测方法,马拉松运动员长跑后几乎全部会出现肌钙蛋白升高(,8086%,)。,原因:,1,心肌细胞膜通透性增高,肌钙蛋白释放增多。,2,心肌细胞坏死,不支持。因为没有动态的变化,持续时间短,2448h,恢复正常。,14,ppt课件,14ppt课件,11.,由于,cTn,阳性定义为高于参考值,99,百分位,因此,1%,正常健康人群也可有轻度的,cTn,升高。但临床上常出现冠心病被错误地解释为假阳性,须通过冠状动脉造影得出最后确诊。,15,ppt课件,11.由于cTn阳性定义为高于参考值99百分位,因此1%正,12.,还需注意除外其他原因引起的,cTn,升高,包括主动脉夹层或肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球形综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤以及败血症或烧伤等严重病变。,16,ppt课件,12.还需注意除外其他原因引起的cTn升高,包括主动脉夹层,13,分析:,2901,例急性卒中患者,发现,18%,合并肌钙蛋白增高,这些患者同时表现为心室收缩功能异常和心电图异常。,原因?,1.,交感神经张力增高,儿茶酚胺的过度释放,引起心肌细胞钙离子转运异常,由此引发心肌功能的可逆性改变。,2.,儿茶酚胺的过度释放导致高强度的心脏负荷,诱发斑块破裂,或诱发应激性心肌病。,在卒中患者肌钙蛋白升高与不良预后相关,是死亡的独立预测因子,可作为卒中严重性的一个替代指标。,17,ppt课件,13 分析:2901例急性卒中患者,发现18%合并肌钙蛋白,14.,急性肺栓塞。原因?,1.,肺动脉压升高引起急性右室张力增加,引起肌钙蛋白释放;,2.,灌注,/,通气不成比例,引起血氧含量降低、心输出量降低,引起低灌注,冠脉血流量减少。,肺栓塞患者肌钙蛋白升高与不良预后相关。荟萃分析:血压正常的肺栓塞患者,1366,例,肌钙蛋白升高者的短期死亡率增加,4,倍。,18,ppt课件,14.急性肺栓塞。原因?1.肺动脉压升高引起急性右室张力增加,15.,脓毒血症感染性休克。荟萃分析:,3278,例患者脓毒血症、全身炎症反应综合症,在,ICU,治疗,肌钙蛋白升高发生率为,1285%,,中位数是,43%,,肌钙蛋白升高与脓毒血症患者死亡相关。,原因?,1.,发热、心动过速导致心肌耗氧量增加,继发于呼吸衰竭的低氧血症、微循环障碍、低血压和贫血,均导致心肌氧供减少,从而心肌缺血、心功能不全、心肌细胞损伤,肌钙蛋白释放。,2.,感染炎症过程中,中性粒细胞、巨噬细胞和内皮细胞激活产生的内毒素、细胞因子或超氧离子相关。,3.,是否可逆尚不清楚。,ICU,中,肌钙蛋白升高患者由于镇静剂的使用,患者常不能表达胸痛症状,需仔细鉴别是,I,型或,II,型心肌梗死。,19,ppt课件,15.脓毒血症感染性休克。荟萃分析:3278例患者脓毒血症、,