单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,0,神经外科术后感染,1,神经外科术后感染1,1,神经外科病人以及院内感染现状,2,院内感染的,常见病原菌及耐药变迁,目,录,CONTENTS,3,院内感染的经验性抗感染治疗,2,1神经外科病人以及院内感染现状2院内感染的常见病原菌及耐药变,-,神经外科常见疾病类型,疾病类型,肿瘤性疾病,大型综合性医院神经外科以肿瘤患者为主，大多数需要进行手术治疗,脑出血,患者年龄大而且多伴有基础疾病,脑外伤,患者开放性伤口多为类伤口，需进行清创缝合，有些还需手术治疗清除颅内血肿或去骨瓣减低颅内压力,无论是外伤还是手术，都易造成病原菌侵入而导致感染,且神经外科患者多病情危重，常伴有不同程度的肢体功能障碍或意识障碍，全身状况差，这增加了感染的风险,感染已成为神经外科重症患者死亡的一项重要病因，有效的抗感染治疗是抢救神经外科重症患者的重要任务之一,3,-神经外科常见疾病类型疾病类型肿瘤性疾病大型综合性医院神,神外患者感染的特点,患者特点,病,情急、危、重、变化快,患者意识丧失,侵入性操作多,院内感染发生率高,危险因素,原发病、营养状况、广谱抗菌药物、大剂量激素、使用呼吸机,血制品、中心静脉插管、留置尿管、手术、昏迷等,常见部位,多为下呼吸道、泌尿道、颅内感染,研究发现，神经外科术后感染的42例患者中,感染部位以下呼吸道感染居首(64.29%),其次是泌尿系(14.29%),颅内感染(9.52%),4,神外患者感染的特点患者特点病情急、危、重、变化快患者意识丧失,我国神经外科医院感染常见部位,神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54，泌尿道感染占14.0，手术部位感染为13.2，血源性感染为2.8,1.,中华医学会神经外科学分会,等,.,中华医学杂志,2013,93(5):322-329.,5,我国神经外科医院感染常见部位神经外科医院感染主要包括下呼吸道,术后感染常见部位,下呼吸道感染,下呼吸道发病率高与其原发疾病、呼吸道实施的侵入性操作有关,如患者多伴有不同程度的意识障碍以致误吸及反复吸痰、气管切开、呼吸机使用等易损伤呼吸道黏膜,引发呼吸道感染,泌尿道感染,泌尿道感染主要与患者意识障碍留置尿管时间过长有关,且与住院时间长短及住院期间泌尿道清洁护理联系紧密,颅内感染,是神经外科最严重的医院感染,预后差,病死率高,其发生原因主要与下列因素有关：,(1)神经外科手术是一种侵入脑脊液间隙的操作,损伤颅脑的生理屏障,细菌通过受损的血脑屏障侵袭颅内,(2)开放性颅脑损伤:颅脑开放性损伤使脑组织直接同外界相通,同时导致血脑屏障遭到破坏,颅内存有异物等均增加了颅内感染的机会,(3)引流物:神经外科手术常常要在硬膜外、硬膜下或脑室内放置引流物,引流物的存在加大了颅内感染的危险性,并且颅内感染的发生同引流物存在的时间呈正变关系,(4)脑脊液漏及皮下积液:脑脊液和皮下积液中的少量血液均为细菌良好的培养基,一旦细菌侵入即可迅速蔓延开来,(5)手术时间:神经外科手术时间较长,术野暴露时间较久,消毒不彻底,忽视无菌操作等都可导致颅内感染,6,术后感染常见部位下呼吸道感染泌尿道感染颅内感染是神经外科,颅脑术后并发颅内感染高危因素：,统计结果显示颅内感染与性别、年龄、是否急诊手术、环境温度均无关。,与以下因素存在明确的相关性:,是否脑室外引流,留置引流管时间长短,是否二次手术,是否脑脊液漏,是否后颅凹入路,有无手术显微镜应用,是否手术时间4h,是否清洁手术,7,颅脑术后并发颅内感染高危因素：统计结果显示颅内感染与性别、年,降低感染率手段,引流时,01,引流的时间,：1周内,最长2周。,02,引流管引出口,：不能在原切口处直接引出,因在头皮下潜行约12cm后在原切口旁引出,防止细菌逆行感染。,03,引流瓶放置高度,：适当,避免脑脊液倒流回脑内增加感染可能。,04,引流管冲洗,：适时可用庆大霉素稀释液冲洗引流管,不冲洗脑内段。操作要得当。,05,拔管时关闭引流管阀门,拔除后及时缝合拔管处头皮。,8,降低感染率手段引流时01引流的时间：1周内,最长2周。,常见引起感染的高危因素,近年来神经外科抗菌药物主要是头孢菌素,临床上的广泛,使用,使得产-内酰胺酶的细菌不断增多,其中最突出的问题是细菌对第三代头孢菌素和新的广谱-内酰胺类抗生素的耐药率逐年上升,这使得对神经外科术后颅内感染的预防和治疗的有效率降低,。,抗生素应用不规范,医院感染与侵人性操作的相关性十分明显,侵入性导管的使用是发生医院感染的重要因素之一。留置胃管、鼻饲的患者可以因意识状态改变、抑酸药物的应用、胃管的影响、鼻饲途径的影响而增加发生误吸的危险性,侵入性导管感染,有研究表明,手卫生已经成为降低医院感染最可行、最重要的措施,甚至曾有研究表明,加强医务人员洗手可降低50.0%的感染率,医护人员及病房环境,9,常见引起感染的高危因素近年来神经外科抗菌药物主要是头孢菌素,医院感染危险因素的单因素分析,10,医院感染危险因素的单因素分析10,1,神经外科病人以及院内感染现状,2,院内感染的,常见病原菌及耐药变迁,目,录,CONTENTS,3,院内感染的经验性抗感染治疗,11,1神经外科病人以及院内感染现状2院内感染的常见病原菌及耐药变,早发性医院获得性肺炎（HAP）非耐药菌多见,B,早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好,A,神经外科HAP发病率在6.11%6.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%,12,早发性医院获得性肺炎（HAP）非耐药菌多见B早发性HAP的病,HAP患者感染MDR病原菌的危险因素,若早发性HAP存在MDR病原菌危险因素，则应按照迟发性HAP治疗,感染MDR病原菌的危险因素,既往90 d内接受过抗菌药物治疗,本次住院时间5 d,所在社区或病区的细菌耐药率高,居住在养老院或护理院,免疫抑制疾病或免疫抑制治疗,13,HAP患者感染MDR病原菌的危险因素若早发性HAP存在MDR,迟发性HAP以耐药肠杆菌科细菌和非发酵菌多见,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,不动杆菌,MRSA,嗜麦芽窄食单胞菌,迟发性HAP或VAP的病原菌还包括,耐药性高，可能存在MDR菌株，病死率较高,14,迟发性HAP以耐药肠杆菌科细菌和非发酵菌多见铜绿假单胞菌肺炎,2.Srinivas D,et al.Neurol India,2011,59(2):195-198.,神经外科术后脑膜炎最常见的致病菌是非发酵革兰阴性菌（NFGNB）（27.3），其次是铜绿假单胞菌（15.6）和克雷伯菌属（12.6）,神经外科术后脑膜炎的常见致病菌,15,2.Srinivas D,et al.Neurol I,神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁,神外患者颅内感染仍以G+菌多见，MRSA和MRCNS检出率高；但近年，G-菌所占比例呈上升趋势,3.,李倩,等,.,中国感染控制杂志,2015,14,（,3,）,:159-165.,16,神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁神外患者颅内感染仍以G+菌多,神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁,一项研究对我国1994年至2004年间发表的有关开颅术后发生颅内感染的46篇文献资料进行荟萃分析，结果显示临床颅内感染病原菌的阳性率检出为55.41%，以G+球菌为主,4.,靳桂明,等,.,中国临床神经外科杂志,2007,12,（,3,）,:149-151.,17,神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁一项研究对我国1994年至2,18,18,1,神经外科病人以及院内感染现状,2,院内感染的,常见病原菌及耐药变迁,目,录,CONTENTS,3,院内感染的经验性抗感染治疗,19,1神经外科病人以及院内感染现状2院内感染的常见病原菌及耐药变,SSI感染的治疗原则,细菌性脑膜炎是严重感染，一旦做出临床诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗,目标性治疗：根据革兰染色涂片及病原学培养结果、药敏、临床疗效选择病原菌治疗药物,1.,中华医学会神经外科学分会,等,.,中华医学杂志,2013,93(5):322-329.,20,SSI感染的治疗原则细菌性脑膜炎是严重感染，一旦做出临床诊断,SSI,病原菌目标治疗,一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物,葡萄球菌属,：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素,肠杆菌科细菌,：对于产,ESBL,的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂复合制剂如,头孢哌酮,/,舒巴坦,和哌拉西林他唑巴坦,铜绿假单胞菌,：可用环丙沙星、,头孢哌酮,/,舒巴坦,、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类,不动杆菌属,：不动杆菌属对,头孢哌酮,/,舒巴坦,、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用,头孢哌酮,/,舒巴坦,、米诺环素等。碳青霉烯依然可选，尤其对于,MDR,或者,PDR,菌株,1.,中华医学会神经外科学分会,等,.,中华医学杂志,2013,93(5):322-329.,21,SSI病原菌目标治疗一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及,HAP,病原菌目标治疗,开始初始经验治疗,48-72h,后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估,若,初始治疗无反应,，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应,调整抗感染治疗药物,若,初始经验性治疗有效,，且没有发现,MDR,病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应,采用降阶梯治疗,，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗,如果,病原菌不是非发酵菌,，初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的,2-3,周缩短至,1,周，推荐,短期的抗菌药物治疗,1.,中华医学会神经外科学分会,等,.,中华医学杂志,2013,93(5):322-329.,22,HAP病原菌目标治疗开始初始经验治疗48-72h后，根据临床,HAP,MDR,病原菌的药物选择,铜绿假单胞菌,：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的,-,内酰胺类（,头孢哌酮,/,舒巴坦,、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶）,不动杆菌属,：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆菌耐药率较低的药物包括：含舒巴坦的抗菌药物（,头孢哌酮,/,舒巴坦,、氨苄西林,/,舒巴坦）,产,ESBL,肠杆菌科细菌,：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（如,头孢哌酮,/,舒巴坦,或哌拉西林他唑巴坦）的耐药率均低于,10,。临床推荐碳青霉烯类或,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,1.,中华医学会神经外科学分会,等,.,中华医学杂志,2013,93(5):322-329.,23,HAP MDR病原菌的药物选择铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多,MDR/XDR,不动杆菌,联合方案,5.,陈佰义,等,.,中华医学杂志,2012,92(2):76-85.,病原菌,治疗方案主体,联合用药,XDRAB,以舒巴坦或,含舒巴坦的复合制剂,为基础,米诺环素（或多西环素）、多黏菌素,E,、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素,以多黏菌素,E,为基础,含舒巴坦的复合制剂,（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素,以,替加环素为基,础,含舒