,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒病人的护理,内分泌科,学习目标,了解糖尿病酮症酸中毒的定义、诱因、诊断,1,掌握糖尿病酮症酸中毒的护理要点,2,什么是酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒DKAdiabetes ketoacidosis,主要是由于胰岛素缺乏以及升血糖激素不适当升高，引起 糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平 衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的 临床综合症。,主要诱因,任何能引起体内胰岛素绝对或相对缺乏的因素，都可能引起酮症酸中毒的发生，常见的诱因如下：,1.感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。,2.急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。,3.胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食缺乏。,4.胰岛素剂量缺乏或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。,5.妊娠和分娩。,6.对胰岛素产生了抗药性。,7.过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物(每天小于100克)。,8.其他不明因素约占10%-30%。,酮症酸中毒主要情况,酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况:,轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒;,有轻、中度酸中毒者可列为中度;,重度那么是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。,糖尿病酮症酸中毒的临床表现,病症和体征：,1.糖尿病病症加重和胃肠道病症 DKA代偿期，病人表现 为原有糖尿病病症如多尿、口渴等病症加重，明显乏 力，体重减轻;随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1 型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠 鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能 与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有 关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。,2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul呼吸，表现为 呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血 pH7.2时可能出现，以利排酸;当血pH7.0时那么可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，局部患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。,3.脱水和(或)休克 中、重度DKA病人常有脱水病症和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤枯燥，缺少 弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，那么可有循环衰竭，病症包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。,4.意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未说明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响;有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮那么大局部从呼吸排出且其毒性较小。,5.诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，防止与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。DKA的诊断并不困难，关键在于想到DKA发生的可能性。DKA主要易发于1型糖尿病，对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿，有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应予以重视。2型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未获诊断，发生DKA者相对较少，但也可在上述各种诱因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病史，也可发生DKA。,诊断,DKA,的要点,(1)糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者;2型糖,尿病并急性感染或处于严重应激状态者。,(2)有酮症酸中毒的病症及临床表现者。,(3)血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。,(4)尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重,要诊断依据之一。,(5)酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性,酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。,遇到糖尿病酮症酸中毒的患者如何护理,1.迅速建立静脉通道,入院立即建立两条静脉通道，最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本两管输液分别用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。,补液原那么：,视病情而定，如患者已进入中重度脱水阶段，无心肺功能不全者，必须立即快速输入生理盐水10002000ml，在2小时内输液在24小时内需达总量30006000ml；如患者合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，并插胃管灌液,方能减轻心肺过重负荷，防止心力衰竭及肺水肿的发生；神志清者鼓励饮水，能有效地改善脱水病症,2.,按医嘱准确足量使用胰岛素,抢救糖尿病酮症酸中毒病人，使用胰岛素与及时补充 液体是非常重要的同步措施,3.严密观察病情的变化,定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，准确记录尿量及出入量。,观察患者的皮肤、粘膜、声调等。,如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生心力衰竭。,如出现心率明显加快至140160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒病症仍未改善，应及时调整输液速度。,如脱水严重者会出现皮肤粘膜枯燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调消沉，准确记录尿量为治疗用药提供依据。,4.,预防感染,糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺部感 染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防 为主，在按医嘱使用抗生素的同时，护理人员应帮助重病 者翻身，拍背、皮肤保持清洁及注意口腔、会阴部的清洁 护理。,5.按时采集血标本,为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供 数据，及时调整各种治疗方案，杜绝无根据的盲目用药，防止给病人增加痛苦及延误病情。,6.饮食疗法,是糖尿病整体治疗的根底，患者入院后给予科学的饮食管理及指导，一律由营养室专职护士按要求制订出个体 化饮食方案，合理餐次安排，均衡的饮食结构，合理控制 总热能、蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养物质比例适 当，无机盐和维生素应满足机体需要，保证充足的食物纤 维等。使患者提高对饮食治疗与药物治疗之间的相互关系及重要性的认识，自觉配合治疗。,胰岛素的来源、分类、储存,及使用方法,内分泌科,什么是胰岛素,胰岛素是人体胰腺,细胞分泌的降低血糖的激素,是否该胰岛素治疗,1,型糖尿病：,一经诊断就应使用胰岛素 治疗，且需终生胰岛素替代治疗,2,型糖尿病：,如果您的生活方式已经很健康了，联合口服药治疗后血糖仍然不达标，这时医生就会推荐您尽早开始胰岛素治疗。,胰岛素的种类,-,来源,胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,胰岛素的类型,-,时间,超短效胰岛素(诺和锐，诺和锐特充，可胰岛素泵中使用),短效胰岛素 诺和灵R,中效胰岛素 诺和灵N),长效胰岛素 诺和平、甘精：一天一次注射,预混胰岛素 诺和锐30 诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70/30：甘舒霖30R.一天两次注射,胰岛素种类区别,-,询问患者,1、价格,95元:诺和锐30、诺和锐,105元：诺和锐30特充、诺和锐特充,73元：诺和灵系类,250左右:诺和平、来得时,2、注射次数,一天两次：诺和锐30、诺和灵30R 50R，优泌林甘舒霖30R。,一天一次：诺和平、诺和灵N、甘精。胰岛素泵用：诺和锐。诺和灵R。3+1注射：诺和锐、诺和灵R+根底胰岛素。,3、注射时间,餐前立即注射：诺和锐30、诺和锐,餐前30分钟注射：诺和灵系类.优泌林30R.甘舒霖30R,总结,起始作用时间,最大作用时间,作用维持时间,能否静脉滴注,速效胰岛素,15min,1-2h,4-6h,否,短效胰岛素,0.5h,1-3h,8h,是,中效胰岛素,1.5h,6-10h,12-14h,否,长效胰岛素,3-4h,14-20h,24-36h,否,预混胰岛素,0.5h,2-8h,24h,否,胰岛素的有效期,28C,瓶装胰岛素，可以保存2年半,笔芯胰岛素，可以保存2年半,特充,可以保存2年半,室温25C,瓶装胰岛素，保存6周,笔芯胰岛素，保存4周,诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精 保存6周,胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。,胰岛素的储存,Company Logo,防止日晒 2-8冷藏 不要冰冻,由于胰岛素是蛋白质产品，在高温或冰冻的情况下会变性，造成失效。所以在储存胰岛素时要放在28C冷藏，放在冰箱门上，远离冰格的地方。防止日晒，不能冰冻。,胰岛素的携带,防止阳光直射,防止用干冰,防止长时间振荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机时胰岛素要随身携带,在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。,为什么胰岛素只能被注射,胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽它可以像我们每天吃的任何蛋白质食品例如鸡蛋一样，吃进去后会被胃及肠道中的酶所分解，或因PH值的不同而变性，继而失效。所以到目前为止，胰岛素还只可以注射。,现在包括诺和诺德公司在内的许多公司在口服胰岛素的研制工作。相信不久的将来，广阔糖尿病患者会用上口服的胰岛素制剂。,注射时间的选择,速效胰岛素：餐前立即注射，必要时餐后,短效胰岛素：餐前,1530,分钟注射,中效胰岛素：晚睡前或餐前,1,小时注射,预混人胰岛素：餐前,30,分钟注射,预混胰岛素类似物：餐前即刻，必要时餐后,注射部位的选择,注射角度诺和针,30G8mm,不同患者使用诺和针,308mm,时的注射角度、深度。要注意儿童、消瘦成年人或正常体重成年人在注射时应捏起皮摺。,儿童,和消瘦成年人,正常体重,成年人,肥胖,成年人,45,角,腹部,或大腿,捏起,皮摺,90,角,腹部,或大腿,捏起,皮摺,90,角,大腿,:,捏起,皮摺,腹部,:,不需,捏皮,摺,注射部位的更换,划格法注射,针与针之间约有2指距离 防止瘢痕、硬结的部位,相对时间内,固定注射部位不同的部位,对胰岛素吸收速率不同,静止状态：腹部吸收较快臀部吸收较慢,运动状态：上臂和大腿吸收较快,同一部位不能反复注射,以免造成局部疼痛,硬结,脂肪萎缩,胰岛素注射的注意点,注射前,:,备好注射用物；,检查药品是否合格；,提前,30,分钟取出冰箱内的胰岛素,以防 注射时感到疼痛；使用中胰岛素不必放置冰箱保存。,选择好注射部位。,胰岛素注射的注意点,注射后:,记好注射时间,立即或30分钟之内进食；,运动时间不易过长；,睡前或外出时,备好糖块、饼干等食物,预防低血糖发生；,经常出现低血糖病症时,及时到医院就诊。,患者需注意的问题,雾 样,变 稠,变 色,结 晶,胰岛素注射的误区,胰岛素注射会成瘾吗,?,胰岛素注射很痛,很不方便吗,?,2,型糖尿病患者不能用胰岛素吗,?,没有出现并发症,就不能用胰岛素吗,?,胰岛素注射中的常见问题,注射后针头上有药水流出,注射部位疼痛,胰岛素笔芯出现大量气泡或笔杆内出现大量药水,注射时胰岛素笔推不动或很难推动,注射胰岛素过程中发现笔芯变色或有絮状物,原因,胰岛素注射笔放入冰箱,注射速度过快,操作过程不正规,解决方法,胰岛素注射笔最好不要放入冰箱，在室温下保存,注射时速度要慢,纠正操作过程，,1/2,退针法,注射后及时拔掉针头,注射部位疼痛原因,消毒药水过多,用消毒棉签擦拭针头,注射部位有硬块,未及时更换针头注射,解决方法,用酒精或盐水消毒，待干后再注射,注射前防止用消毒棉签擦拭针头,注射部位要经常检查有无硬块，注射时应避开,按要求及时更换针头,胰岛素内出现大量气泡的原因,针头及笔芯