单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,虽六放扔脸65,*,病 例 讨 论,武警总医院,心内科 杨 勇,病 例 讨 论武警总医院,一般情况：男性，,69,岁，,主诉：发作性胸闷、气短,5,年，加重伴头晕头痛,2,周,危险因素：吸烟,40,余年，,1,包,/,天；,发现血压升高,10,余年，血压最高,185/100mmHg;,陈旧性下壁心肌梗死病史,5,年余（保守治疗）,高脂血症,;,2,型糖尿病；,病例,一般情况：男性，69岁，病例,入 院 检 查,生化检查：,TnI,（,-,）,CK-MB 37 IU/L,LDL-C 3.6 mmol/L,Cr 89umol/L,Glu11.7mmol/L,，,HbA1,C,6.8%,BP:165/95mmHg,ECG:,窦性心律，,II,、,III,、,AVF,导联,QS,型,I,、,AVL,导联,ST,段压低,0.1-0.2mv,ECHO,：,LA,40,mm,，,LV,54,mm,，,LVEF,46,%,，左室前壁节段性室壁运动异常。,入 院 检 查生化检查：TnI（-）,CK-MB 37 I,初步诊断,冠心病,陈旧性下壁心肌梗死,心功能,II,级,高血压,3,级（极高危）,高脂血症,2,型糖尿病,初步诊断冠心病,血压监测,-,入院一周前,血压监测-入院一周前,来诊前药物治疗：,阿司匹林肠溶片,0.1g QD,络活喜,5mg QD,康忻,2.5mg QD,拜糖平,50mg Tid,来诊前药物治疗：阿司匹林肠溶片 0.1g QD,如何合理用药配伍？如何选择用药剂量？,如何合理用药配伍？如何选择,CCB,联合其他类降压药物？,CCB,单药,剂量加倍？,换用另一种,CCB,单药？,CCB 联合其他类降压药物？CCB 单药换用另一种 C,高血压spc倍博特课件,30/15mmHg,20/10mmHg,10/5mmHg,单药只能降低,10/5mmHg,M R Law,N J Wald,J K Morris,R E Jordan,BMJ.com 2003;326:1427,换用另一个单药，血压降幅也仅,10/5 mmHg,换用另一个单药是否为一个好的选择？,30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHgM R,药物种类,SBP,下降水平,(mmHg),1/2x,剂量,标准剂量,2x,剂量,噻嗪类,(D),7.4,8.8,10.3,阻滞剂,(B),7.4,9.2,11.1,ACEI,(A),6.9,8.5,10.0,ARB,(A),7.8,10.3,12.3,CCB,(C),5.9,8.8,11.7,平均值,7.1,9.1,10.9,药物种类,DBP,下降水平,(mmHg),1/2x,剂量,标准剂量,2x,剂量,噻嗪类,(D),3.7,4.4,5.0,阻滞剂,(B),5.6,6.7,7.8,ACEI,(A),3.7,4.7,5.7,ARB,(A),4.5,5.7,6.5,CCB,(C),3.9,5.9,7.9,平均值,4.4,5.5,6.5,+2,标准,:10,+1,+16%,+33%,+33%,标准,:5,+16%,Law MR,et al.BMJ 2003;326:1427-1434.,Wald DS,et al.Am J Med 2009;122:290-300.,单药剂量加倍，疗效增加有限,收缩压仅多降低,2mmHg,舒张压仅多降低,1mmHg,基于,354,项,RCTs,试验，,56,000,例患者,的荟萃分析,基于上述循证：单药治疗未达标患者,，,换用两药联合治疗为更优选择,单药加量是否为一个好的选择？,药物种类SBP下降水平(mmHg)1/2x 剂量标准剂,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,轻度血压升高,低,/,中危心血管风险,治疗选择,单药治疗,两药联合治疗,明显的血压升高,高,/,很高危心血管风险,换用另一个单药治疗,既往单药足量治疗,单药足量治疗,两药联合,足量治疗,既往联合方案足量治疗,增加第三种药物,换成不同的两药联合治疗,三药联合,足量治疗,新指南推荐单药治疗未达标患者,选择换用另一个单药,/,单药加量或两药联合治疗,European Heart Journaldoi:10.1,大型荟萃分析显示，,CCB,标准剂量下的平均血压降幅仅为,8.8/5.9mmHg,，即使双倍剂量仍无较大改观,收缩压降幅,(mmHg),该项,Meta,分析纳入,354,个随机、双盲、安慰剂对照研究，共,40000,名受试者。其中包含,CCB,相关研究,96,项,Law MR,et al.BMJ.2003,326(7404):1427-31.,DBP,降幅,(mmHg),-3.9,-5.9,-7.9,剂量,CCB,标准剂量,CCB,双倍剂量,CCB,大型荟萃分析显示，CCB标准剂量下的平均血压降幅仅为8.8/,噻嗪类利尿剂,ARB,-,受体阻滞剂,其他降压药,ACEI,CCB,绿色实线为优先推荐,A+C,A+D,C+D,CCB,单药治疗未达标患者,换用,CCB/ARB SPC,是优选降压方案,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,噻嗪类利尿剂ARB-受体阻滞剂其他降压药ACEICCB绿色,最新中国高血压防治指南推荐,SPC,可作为二级高血压患者的首选降压方案,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管病杂志,.2011,39(7):579-616,.,B,D,A,C,确诊高血压,血压,160/100mmHg;,或低危患者,血压,160/100mmHg,；或高于目标血压,20/10mmHg,的高危患者,C+B,C+D,A+D,C+A,可再加其它降压药，如可乐定等,注：,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂；,:,受体阻滞剂。,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素,受体阻滞剂；,F,：低剂量固定复方制剂,。,第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,联合治疗,单药治疗,对象,第一步,第二步,第三步,F,最新中国高血压防治指南推荐SPC可作为二级高血压患者的首选,与自由联合相比，,SPC具有多重优势,基于,15,项研究,32331,例受试者的荟萃分析显示,21%,依从性,SBP,4.1mmHg,不良事件,20%,DBP,3.1mmHg,Gupta AK,et al.Hypertension 2010;55:399-407.,与自由联合相比，SPC具有多重优势 基于15项研究,32,医 嘱,阿司匹林,0.1g QD,波立维,75mg QD,立普妥,40mg QN,单硝酸异山梨酯缓释片,60mg QD,缬沙坦氨氯地平片,1,片,QD,康忻,2.5mg QD,拜糖平,50mg Tid,医 嘱阿司匹林 0.1g QD,血压监测,-,出院一周后,血压监测-出院一周后,血压监测,-,出院三周后,血压监测-出院三周后,倍博特,，,ARB/CCB,的优化组合，协同降压,阻断,Ca,+,内流,CCB,血管舒张,血压,交感神经系统,肾素,-,血管紧张素系统,血管紧张素,醛固酮,ARB,更强降压,血压,倍博特，ARB/CCB的优化组合，协同降压阻断Ca+内流C,“High resting HR,above 60 beats/min,is an independent predictor for all cause and CV disease mortality”,1,Fox K.et al.J Am Coll Cardiol,.,2007;50:823-830.,静息心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,“High resting HR,above 60 bea,硝苯地平控释片降压显著增加心率,Poole-Wilson PA et al.Lancet 2004;364:849-57,0,1,2,3,4,5,6,Follow-up(years),Nifedipine,Placebo,140,64,65,66,67,mmHg,80,78,76,74,135,130,125,b/min,Heart rate,SBP,p 0.0001,p 0.0001,p 0.0001,DBP,ACTION,硝苯地平控释片降压显著增加心率Poole-Wilson PA,倍博特,，,ARB/CCB,的优化组合，增强保护,Ca,+,内流,血管紧张素,II,激活,平滑肌细胞增殖和迁移,细胞周期启动,/,进展,成纤维细胞生长因子,/,细胞外信号调节激酶的激活,氧化应激,(,平滑肌细胞,内皮细胞,),降低,NO,的生物利用度,炎症反映,(NF-,B,TNF,CRP),血小板聚集,(,凝固,),纤维蛋白溶解,动脉重塑,血管收缩,(,平滑肌细胞,),胰岛素抵抗,(,通过,PTP-1B),内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,CCB,ARB,Mizuno Y,et al.,Am J Hypertens.2008;21:1076-1085.,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,倍博特，ARB/CCB的优化组合，增强保护Ca+内流血管紧,倍博特,，,ARB/CCB,机制互补，,降低,CCB,所致踝部水肿,Messerli FH.,Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9.,ARB,同时扩张动静脉，,减轻水肿,CCB,扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生,倍博特，ARB/CCB机制互补，降低CCB所致踝部水肿M,倍博特,，可使单用氨氯地平导致的,踝部水肿明显减轻,足踝体积增长百分率,(%),倍博特,氨氯地,平,10mg,6.8%,*,23.0%,减轻,70,%,为期,6,周的前瞻性、随机、开放、盲终点、交叉研究,纳入,130,例,1-2,级高血压患者，经,4,周洗脱期后，随机分配接受倍博特,或氨氯地平,10mg,治疗，旨在比较倍博特,与氨氯地平,10mg,对高血压患者的足踝体积的影响,上图描述了治疗,6,周后的足踝体积变化,*,p,0.01 vs,氨氯地平,10mg,Fogari R,et al.J Hum Hypertens.2007,21(3):220-4.,倍博特，可使单用氨氯地平导致的踝部水肿明显减轻足踝体积,实践工作中的困扰,降压速度越快，效果越好,降压达标靶器官即获益,起效速度慢与临床应用之间的冲突,实践工作中的困扰,是不是降压速度越快越好呢？,是不是降压速度越快越好呢？,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压,(60-150mmHg),慢性高血压,靶器官损害,血管病变,老年,ISH,平均动脉压,(mm Hg),正常血压者,MBP,快速降至,60mmHg(90/45mmHg),高血压病人,MBP,快速降至,120mmHg(160/100mmHg),即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,血流自动调节机制50150器官血流正常血压(60-150mm,动脉压力感受器,兴奋,降压过快,心率增加,心血管中枢,心迷走神经,心交感神经,抑制,降压过快危害一：导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，,生理学,，人民卫生出版社，,2001,动脉压力感受器兴奋降压过快心率增加心血管中枢心迷走神经心交感,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,降压过快,心率过快,舒张压降低,冠脉粥样硬化,冠脉自我调,节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心,冠心病不同阶段,降压治疗目标血压,(mmHg),降压速度,特别注意,(DB