Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,教学查房,-,慢性阻塞性肺疾病急性发作并发呼吸衰竭,徐州市第一人民医院急诊医学科,查房目标,掌握呼吸衰竭概念及临床表现,掌握呼吸衰竭观察要点,掌握呼吸衰竭病人的急救与护理措施,主要内容,疾病相关知识,病史汇报,急救措施,护理诊断,急救与护理,一、疾病相关知识,概念,呼吸衰竭,是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,COPD,急性发作（,AECOPD),：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这,3,种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。,AECOPD,动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，,动脉血氧分压（,PaO2,）,60mmHg,伴或不伴,PaCO2,50mmHg,，,并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。,一、疾病相关知识,明确诊断呼吸衰竭,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,呼吸衰竭病因,一、疾病相关知识,病因,1,、气道阻塞性病变,慢性阻塞性肺疾病,缺氧、二氧化碳潴留,重症哮喘等,2.,肺组织病,肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少有效弥散面积减少、通气,/,血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭,3.,血管疾病,肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。,一、疾病相关知识,病因,4.,胸壁及胸膜疾病,脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。,5.,神经肌肉系统疾病,肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。,I,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,正常,II,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,伴,PaCO,2,50mmHg,按血气分析分型,一、疾病相关知识,分类,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,本节重点介绍,按病程分型,一、疾病相关知识,分类,中枢神经系统,可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡,心血管系统,出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张,.,呼吸系统,慢性呼吸衰竭随着,CO2,浓度轻度,:,通气量 重度,:,呼吸中枢受到抑制,肾,早期,CO2,肾血管扩张、血流量尿量 严重,CO2,肾血管痉挛、血流量尿量,一、疾病相关知识,CO2,潴留对机体的影响,一、疾病相关知识,缺氧和,CO2,潴留对酸碱平衡和电解质的影响,严重缺,O2,可引起代谢性酸中毒、高钾血症。,CO2,潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。,呼吸困难,：,最早、最突出的症状,。,严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。,一、疾病相关知识,症状,发绀,：,是,缺氧的典型的主要表现,。,发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。,一、疾病相关知识,症状,口唇及指甲发绀,精神神经症状,轻度缺氧,注意力分散、智力或定向力减退,缺氧加重,烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等,CO,2,潴留早期,兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）,CO,2,潴留加重,抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和,CO,2,潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）,一、疾病相关知识,症状,循环系统症状,CO,2,潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；,多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；,因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛,。,一、疾病相关知识,症状,消化和泌尿系统症状,严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、,黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害,症状，少数出现休克及,DIC,等。,一、疾病相关知识,症状,血气分析,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血,pH,电解质测定,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血,pH,明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。,辅助检查,一、疾病相关知识,21,有导致呼吸衰竭的疾病或诱因,有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现,血气分析：,PaO2,60mmHg,，可伴或不伴,PaCO2,50mmHg,，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立。,PaO260mmHg,、,PaCO2,正常为,型呼吸衰竭,PaO260mmHg,、,PaCO2,50mmH,为,型呼吸衰竭。,一、疾病相关知识,诊断,22,一、疾病相关知识,治疗原则,保持呼吸道通畅,迅速纠正缺,O2,和,CO2,潴留,纠正酸碱失衡和代谢紊乱,防治多器官功能受损,积极治疗原发病、消除诱因,预防和治疗并发症,如何保持呼吸道通畅？,清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物,化痰、祛痰、排痰、吸痰。,缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。,病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。,二、病史汇报,姓名：王玉金 门诊号：,022986069,性别：男,年龄：,77,岁,诊断：,1,、呼吸衰竭,2,、,慢性阻塞性肺气肿急性加重期,3,、慢性肺源性心脏病,4,、心功能,III,级,二、病史汇报,患者因“反复咳、痰、喘、闷,30,余年，再发加重,4,小时”于,2016-11-19 01:39,由,120,及家属送入急诊科，既往有慢性阻塞性肺疾病,30,余年，心脏病史,20,年,入室后予以抗炎、解痉平喘、营养脑细胞、减轻气道高反应性等治疗，急查血常规、生化、,BNP,、心梗三项、血气分析，但患者胸闷、气喘加重，对症处理效果不理想，复查血气示型呼吸衰竭，,04:15,护送入呼吸一科住院治疗。,二、病史汇报,入科时患者神志清，端坐呼吸，自主呼吸浅促，,三凹征,（,+,），口唇发绀，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛哮鸣音及痰鸣音，双下肢凹陷性浮肿。,生命体征：,T:36.0,HR:119,次,/,分，,R:30,次,/,分,BP:145/74mmHg,SaO2,：,75-85%,（鼻导管吸氧,4L/min,）,2016-11-19 01:39,入室，采取半卧位，生理盐水建立通路，予以氧气吸入，做心电图，测血糖,12.9mmol/L,，急查血。,01:55,分甲泼尼松龙琥珀酸钠，尼可刹米应用。,02:34,血气分析示：,PH,7.234,氧分压：,20.4mmHg,二氧化碳分压：,116.7mmHg,钾,2.96mmol/L,白细胞,10.9310,9,/L,03:20,呼吸科、,ICU,会诊,04:15,入住呼吸一科,二、急救措施,三、护理诊断,入院后主要护理问题,?,三、护理诊断,潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤,呼吸困难 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关,清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关,电解质紊乱,活动无耐力,三、护理诊断,营养失调,睡眠型态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关,自理能力缺陷,有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关,知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识,焦虑：与病程长，反复发作有关,急救与护理,保持呼吸道通畅，采取合适体位，及时给予氧疗,遵医嘱给药 注意观察用药后疗效和不良反应,密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀、肢端湿冷，留置尿管，观察并记录尿量等,予以心理护理，健康指导，促进有效通气,急救与护理,补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡,勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身防压疮,预防并发症，一旦出现，积极配合抢救，如,CRP,电除颤,氧疗效果及用药效果监测,