单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大肠癌早期诊断新进展,中国人民解放军北京军区总医院,韩 英,大肠癌早期诊断新进展中国人民解放军北京军区总医院,大肠癌流行病学,大肠癌,世界范围内,第,4,位最常见的恶性肿瘤,2002,年发生,1,，,020,，,000,例,2002,年死亡,529,，,000,例,许多大肠癌是可以预防的,大肠癌流行病学大肠癌,大肠癌诊疗战略：早发现，重预防,无症状筛查,癌前病变的随访,家族史阳性者遗传学检测,是早期诊断的关键,大肠癌诊疗战略：早发现，重预防无症状筛查,无症状筛查,大肠癌的高危人群,有大肠癌病史,一级直系亲属中,2,人以上或,1,人,50,岁以前患结肠癌,大肠腺瘤患者，包括已治疗者,有家族性腺瘤性息肉病,(FAP),和遗传性非息肉性结肠癌,(HNPCC),家族史,10,年以上的重症溃疡性结肠炎,女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者,无症状筛查大肠癌的高危人群,筛查和干预治疗,可使大肠癌的,发生率下降,80,，病死率下降,70,新筛查方法,:,基因、肿瘤标志物检测,粪便中大肠脱落细胞检测,CT,仿真大肠镜,筛查和干预治疗可使大肠癌的发生率下降80，病死率下降70,CT,仿真大肠镜,特点,1 cm,息肉的敏感性变化较大,需要清洁肠道准备,多次重复检查要考虑放射线照射量,费用高，无法活检,CT仿真大肠镜特点,筛查的阻力,费用和医疗资源,患者的依从性,医疗资源,:,供应与需求,筛查的阻力费用和医疗资源,筛查的作用,筛查可以预防大肠癌,筛查可以发现早期大肠癌,筛查的作用筛查可以预防大肠癌,癌前病变的随访,癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变,腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变率为,5%,，管状绒毛状腺瘤约为,20%,，而绒毛状腺瘤达,50%,，可见腺瘤的确是一种癌前病变,癌前病变的随访癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要,大肠的癌前病变,在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（,UC,）的异型增生也可视为癌前病变。,UC,发生大肠癌的几率高出正常人群,5,10,倍。在欧美，,UC,癌变率为,5,10,，而我国则,1,克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的,4,20,倍，发生率约为,1.8,，病程,20,年以上者约为,2.8,大肠的癌前病变在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（UC）的异型增生也,大肠癌的自然病程,一些间接证据提示：,从正常黏膜发展至癌的时间可能在,10,年以上,1 cm,的腺瘤倍增时间大约,10,年,1 cm,腺瘤发展为癌的时间约为,7,年,早期癌发展为进展期癌大约,3,年（,Duck,s A,期至,B,期需,2,年，,Duck,s B,期至,C,期为,1,年,),通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治疗，可以影响其自然病程,大肠癌的自然病程一些间接证据提示：,家族史阳性者遗传学检测,APC,基因,该基因定位在染色体,5q21,上，种系突变的个体中几乎,100%,的大肠腺瘤都可发展成为大肠癌,在一般人群中，,APC,基因的突变率约为,1/500,，在大肠腺瘤中占,60%,，在整个大肠癌中占,1%,。该基因的突变,DNA,在粪便中检出的阳性率,70%,FAP,患者,APC,基因种系突变,MMR,基因（错配修复基因）,包括,hmsh2,、,hmlh1,、,hpms2,、,hmsh3,和,hmsh6,。其分别定位于,2p21,、,3p21,、,2q31-33,、,7p22,和,2p21,这些基因对,DNA,的错配具有修复功能,家族史阳性者遗传学检测APC基因,家族史阳性者遗传学检测,我们对,130,余个,HNPCC,家系进行了研究，对,34,个,HNPCC,家系的肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为,84.62%,，其中高度微卫星不稳定率为,80.77%,，低度微卫星不稳定率为,3.85%,，微卫星稳定率仅为,15.38%,散发性结直肠癌也可表现为,MSI,：西方统计资料为,15%,左右，我国约,18%,的患者为高度,MSI,（,MSI-H,）,在我国所有原发性结直肠癌患者中，,50,岁以下的患者占,32.8%,41.5%,，其中,30,岁以下的患者占,3.2%,5.1%,对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测,家族史阳性者遗传学检测我们对130余个HNPCC家系进行了研,肿瘤标志物检测的意义,早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件,在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达,该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测,各实验室间的检测结果必须明确、一致,当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低,目前常用的癌胚抗原,(CEA),不能作为早期诊断或预测，但是有助于监测有无复发,肿瘤标志物检测的意义早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件,内镜检查是早期诊断的重要手段,内镜检查手段及方法,常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜,大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断,(,识别病变,),；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断；浸润深度等,例如：乙状结肠（部位）有一直径,1 cm,（大小）的无蒂隆起性病变（形态，存在）；病变表面发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性病变（性质）；浸润深度为,sm,轻度浸润（浸润深度）,内镜检查是早期诊断的重要手段内镜检查手段及方法,存在诊断（识别病变）,内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。,不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为,0,进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容易漏掉病变。一般情况下，,在退镜的同时进行观察,。许多病变是在退镜时发现的。,存在诊断（识别病变）内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别,存在诊断（识别病变）,平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点观察黏膜色泽有无改变（是否发红，有无颜色变化），血管影像是否消失，有无出血斑，表面有无凹凸不平，管壁是否变形等；对于隆起型病变往往容易捕捉到，除了观察上述情况外，还要注意隆起的形状等,存在诊断（识别病变）平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点,部位诊断,内镜下发现病变后必须正确记录其部位。可在内镜下进行局部点墨，该方法安全可靠。,具体作法是,：无菌墨汁在病变旁,2 cm,（或对侧）黏膜下注射,如果内镜术后,1,周左右即进行手术者还可在病变部位放置钛夹，以便术中寻找（透视下或触摸）,部位诊断内镜下发现病变后必须正确记录其部位。可在内镜下进行局,大小诊断,物体近观则大，远观则小。大的肿瘤可以肠腔宽度为参照物，小的病变可用打开的活检钳来粗略估计,简易胶圈法（将破的气球剪切成直径,6 mm,的圆形，用活检钳送至病变旁），对比法方便、实用而且可以照像,大小诊断物体近观则大，远观则小。大的肿瘤可以肠腔宽度为参照物,形态诊断,详细的形态诊断与病变性质的诊断相关连，大体的形态诊断分为：隆起型（,Ip,Isp,Is,）和表面型,表面型又分为：,表面隆起型：,a,a+dep,表面凹陷型：,c,c+a,表面平坦型：,b,b+a,工藤教授依据,sm,浸润率，提出大肠肿瘤的内镜下分型：,凹陷型（,c,c+a,，,a+c,s+c,）：,sm,浸润率,28.4%,匍行蔓延生长型（或侧向生长型，,laterally spreading growth,，,LST,），,sm,浸润率,7.8%,隆起型（,Ip,Isp,Is,，,a,a+dep,，,b,）：,sm,浸润率,1.2%,此种分型的目的是为了,决定是否进行内镜下治疗。,凹陷型早期癌,5 mm,大小即可有,sm,浸润，,11 mm,以上的病变则多已发展为,sm,深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的,“,真正早期癌,”,形态诊断详细的形态诊断与病变性质的诊断相关连，大体的形态诊断,性质诊断,肿瘤分为上皮性和非上皮性肿瘤两大类。上皮性肿瘤包括腺瘤和癌,常规的诊断步骤是发现病变首先活检，根据病理结果决定治疗方案。但是,常规活检,存在以下问题,:,内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后可导致播散或转移,原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层纤维化形成，影响,EMR,切除（非提起征,+,）,腺瘤内部分癌变时，即使有,sm,癌，由于取材部位不同有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤,性质诊断肿瘤分为上皮性和非上皮性肿瘤两大类。上皮性肿瘤包括腺,pit pattern(,隐窝腺管开口,),的分型及意义,型为非肿瘤性所见。,L,型绝大多数为轻中度异型腺瘤；,20 mm,以上的病变可发生,sm,浸润，形态多为隆起型病变。,s,、,及,型为肿瘤性结构。其中，,s,型为凹陷型原位发生癌（,de novo,），,sm,浸润率为,3.9%,型（结构紊乱）病变即使,4,7 mm,亦可发生,sm,浸润,pit pattern(隐窝腺管开口)的分型及意义,其他用于早期诊断的新技术,激光诱发荧光、,NBI,光学染色技术对病变的性质进行初步判定，并在其引导下进行活检。这些新技术既提高了病变的检出率，亦降低了盲目活检率，对于大肠癌的早期诊断具有实用价值,其他用于早期诊断的新技术激光诱发荧光、NBI光学染色技术对病,完全活检,将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（,EMR,），是兼诊断、治疗双重作用的活检。,主要侧重于诊断,。该活检法避免了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病变,如果病变性质不明确，特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检，先进行染色、放大内镜观察，初步判定病变性质、范围、浸润深度，而后进行,“,完全活检,”,为宜,完全活检将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMR），是兼诊断,浸润深度,对于表面型（平坦型）的肿瘤可用放大内镜染色或超声内镜来判定其浸润深度,亦可采用简便易行的黏膜下注射鉴别法，判定有无,“,非提起征,”,。如果阳性，则为,sm,深层浸润,sm,浸润深度的诊断直接关系到治疗，因此,sm,浸润深度的判定十分重要,浸润深度对于表面型（平坦型）的肿瘤可用放大内镜染色或超声内镜,日本分类法,sm1,（浸润深度达,sm,层的上,1/3,）,sm2,（浸润深度达,sm,层的中,1/3,）,sm3,（浸润深度达,sm,层的下,1/3,）,日本分类法sm1（浸润深度达sm层的上1/3）,内镜下判定浸润深度的简易方法,在内镜下快速、简便、准确地判断哪些病变可以内镜下完全切除，哪些肿瘤不宜在内镜下切除有一定难度,“,非提起征,”,（,non-lifting sign),对内镜下判别具有较高的敏感性和特异性，且非常实用,内镜下判定浸润深度的简易方法在内镜下快速、简便、准确地判断哪,谢 谢！,谢 谢！,大肠癌早期诊断新进展课件,大肠癌早期诊断新进展课件,其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。,相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！,择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。,人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。,然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。,人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。,人生，就是一场修