单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-11-17,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-11-17,冠心病伴糖尿病患者的,调脂治疗新策略,12-2016-CARD-1048056-0044,.,冠心病伴糖尿病患者的调脂治疗新策略12-2016-CARD,1,内容,2,CHD,伴,DM,患者调,脂,治疗新,策略,1,CHD,伴,DM,患者应重视调脂治疗,3,CHD,伴,DM,患者调脂治疗的瓶颈,.,内容2CHD伴DM患者调脂治疗新策略1CHD伴DM患者应重视,2,CHD,伴,DM,患者心血管,事件绝对风险,最高,1,1.Robinson,JG,et al.Am,J Cardiol 2006;98(10):1405-1408,.,.,CHD伴DM患者心血管事件绝对风险最高11.Robinso,3,DM,患者,脂质三联征,：,小而密,LDL,比例,高,2,2.,Drexel H,et al.Diabetes Care 2005;28;106-114.,3.,尹士男,等,.,中国药物应用与监测,2008;5(4):1-4,.,2,型糖尿病患者,80%,伴有血脂异常,，,其,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),与非糖尿病人群差异不大。但甘油,三酯,(TG),升高，高密度脂蛋白胆固醇,(,HDL-C),降低，,LDL-C,亚,型,小,而密,LDL,比例,增高，形成所谓脂质三联症，也称之为致动脉粥样硬化蛋白谱,3,升高或正常；,LDL-C,亚型小而密,LDL,比例增高,LDL-C,升高,甘油三酯,(TG),降低,HDL-C,.,DM患者脂质三联征：小而密LDL比例高22.Drexel,4,小而密,LDL,是重度冠心病更强的决定因素,4,与,轻,度,冠心病,患者,比较,，重度冠心病患者,小,而密,LDL-C,增高明显，而大的,LDL-C,两者无明显差别,。,多,因素回归分析显示,：,小而密,LDL-C,水平升高与重度冠心病,明显,相关,(,Odds:1.022,95%CI:1.005-1.039,P=0.0092),P0.0083,P0.0083,4.Shinji,Koba et al.J Atheroscler,Thromb 2008;15:250-260,.,未接受治疗患者的,LDL-C,水平,.,小而密LDL是重度冠心病更强的决定因素4与轻度冠心病患者比较,5,CHD,合并,DM,人群为高危,/,极高危人群,国内外各,大,指南设立严格的,LDL-C,目标值,2007,2011,2013,2014,国际,IAS,指南,7,7,0mg/dl,(1.81mmol/L,),美国,NLA,指南,8,70mg/dl,(1.81mmol/L),中国血脂指南,5,80,mg/dl,(2.07mmol/L),欧洲,血脂指南,6,70mg/dl,(1.81mmol/L,),5,.,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,等,.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-419.,6,.,Reiner,et al.European Heart Journal 2011;32:17691818.,7,.Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society Panel members.J Clin,Lipidol 2014;8(1,):29-60.,8.,Jacobson TA,et al.Journal of Clinical Lipidology 2014;8:473488.,.,CHD合并DM人群为高危/极高危人群国内外各大指南设立严格,6,内容,2,CHD,伴,DM,患者调脂治疗新策略,1,CHD,伴,DM,患者应重视调脂治疗,3,CHD,伴,DM,患者调脂治疗的瓶颈,.,内容2CHD伴DM患者调脂治疗新策略1 CHD伴DM患者应重,7,CHD,合并,DM,患者,的血脂控制现状不容乐观,DYSIS,研究糖尿病亚组,分析结果,显示,9,：,将近,40%,的,CHD,合并,DM,患者经过治疗，,LDL-C,仍未,达标（,LDL-C,目标值：,2.5mmol/L,）,9.,Jacobson TA,et al.Journal of Clinical Lipidology 2014;8:473488.,注：,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇；,TG,：甘油三酯,.,CHD合并DM患者的血脂控制现状不容乐观DYSIS研究糖尿病,8,中国血脂达标率评估：,DYSIS-China,研究,10,研究,目的,评估在真实世界中，中国使用降脂药物治疗的患者持续血脂异常的发生率,研究,方法,多中心、横断面、非干预性研究，共纳入,25317,名已接受了至少,3,个月降脂药物（,LLD,）治疗的门诊患者（年龄,45,岁,）,中国,血脂,领域的,实效研究之一,研究,人员,来自大内科、心内科,、神经内科、内分泌科、老年,科；,122,个中心参与,；,25317,例患者入选研究,。,10.Zhao SP,et al,.Atherosclerosis,2014;235:463-469.,患者分布情况,东北地区,18.0%,西,北地区,15.5%,西南地区,16.0%,中南地区,16.1%,东部地区,16.8%,北部地区,17.6%,.,中国血脂达标率评估：DYSIS-China研究10研究目的1,9,10,.,Zhao SP,et al.Atherosclerosis 2014;235:463-469,DYSIS-China,研究提示：,调脂治疗后，仍有近,4,成患者未达标,将近,40%,的患者经过治疗，,LDL-C,仍未达标,10,患者危险程度越高，达标率越低,10,LDL-C,目标值,2.07 mmol/L,80 mg/dL,2.59 mmol/L,100 mg/dL,3.37 mmol/L,130 mg/dL,4.41mmol/L,160 mg/dL,*LDL-C,目标值参照,2007,版中国血脂指南进行。,.,10.Zhao SP,et al.Atheroscle,10,超过,6,0%,的冠心病合并糖尿病的患者经过治疗，,LDL-C,仍未达标,10,DYSIS-China,研究提示：,冠心病合并糖尿病患者达标率仅为,39.7%,糖尿病,冠心病,糖尿病但非冠心病,冠心病但非糖尿病,冠心病合并糖尿病,*LDL-C,目标值参照,2007,版中国血脂指南进行。,10,.,Zhao SP,et al.Atherosclerosis 2014;235:463-469,.,超过60%的冠心病合并糖尿病的患者经过治疗，LDL-C仍未达,11,如何帮助,CHD,伴,DM,患者,LDL-C,达标？,他汀继续加大剂量？,换用其它方案？,.,如何帮助CHD伴DM患者LDL-C达标？他汀继续加大剂量？换,12,8.Jacobson TA,et al.Journal of Clinical Lipidology 2014;8:473488,.,11.Weng,T-C et al.,Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,2010,;,35,139-151.,他,汀单药治疗的局限性：,只有少数,高强度,他汀能,达到,LDL-C,50,%,降幅,A,：阿托伐他汀；,F,：氟伐他汀；,L,：洛伐他汀；,P,：普伐他汀；,S,：辛伐他汀；,R,：瑞舒伐他汀,一项,Meta,分析结果显示,11,：,只有,少数高强度他,汀单药,治疗，如阿托伐他汀,80mg,和瑞舒伐他汀,20-40mg,，才能达到,LDL-C,超过,50%,的降幅,注：基于,2014,年,NLA,指南，高强度他汀包括：阿托伐他汀,40-80mg,，瑞舒伐他汀,20-40mg,8,.,8.Jacobson TA,et al.Journal,13,他汀单药治疗的局限性：,他汀单药治疗,LDL-C,降幅有限,他汀“,6,规则”决定他汀单药治疗,LDL-C,降幅,有限,12,12.Stein E,et al.Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16,.,8,倍剂量进一步降低约,18%,的,LDL-C,.,他汀单药治疗的局限性：他汀单药治疗LDL-C降幅有限他汀“,14,他汀单药治疗存在的问题：,FDA,指出他汀治疗增加新发糖尿病的风险,13.http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm,他汀类药物的,不良事件包括,“有报道显示会升高血糖和糖化血红蛋白,(HbA,1c,),”,.,他汀单药治疗存在的问题：FDA指出他汀治疗增加新发糖尿病的,15,他汀单药治疗存在的问题：,SFDA,指出他汀治疗增加新发糖尿病的风险,14.http:/ D,et al.JAMA 2011;305(24):2556-2564.,糖尿病发生率,心血管疾病发生率,例数,/,总人数,(%),强化,剂量,中等剂量,.,他汀单药治疗的局限性：大剂量他汀单药治疗增加新发糖尿病的风,17,大剂量他汀单药治疗显著增加不良事件,16.,Silva M,et al.Clin Ther 2007;29:253-260.,药物相关不良事件,OR,95%CI,Z,P,OR,和,95%CI,任何不良事件,1.437,1.329-1.553,9.131,0.001,任何需停用他汀的不良事件,1.282,1.182-1.390,6.008,0.001,肝功能试验异常,(,AST/ALT3ULN),4.484,3.265-6.159,9.268,0.001,肌酸激酶,10ULN,9.972,1.276-77.919,2.192,0.028,横纹肌溶解症,1.661,0.604-4.570,0.983,0.326,总计,1.413,1.337-1.493,12.287,0.001,大剂量治疗更佳,中等剂量治疗更佳,0.1,0.5,1.0,2.0,5.0,10.0,0.2,一项荟萃分析显示,16,：,大剂量他汀单药,治疗不良事件发生风险高于中等剂量治疗,.,大剂量他汀单药治疗显著增加不良事件16.Silva M,18,内容,2,CHD,伴,DM,患者调脂治疗新策略,1,CHD,伴,DM,患者应重视调脂治疗,3,CHD,伴,DM,患者调脂治疗的瓶颈,.,内容2 CHD伴DM患者调脂治疗新策略1 CHD伴DM患者应,19,体内胆固醇的两大来源：,肝脏合成和肠道吸收,17,饮食,胆固醇,粪胆汁酸和中性固醇,类,吸收,(,约,50%),肝脏,合成,小肠,肝外组织,胆汁,胆固醇,占,3/4,占,1/4,17.,Infirmary R,et al.Eur Heart J Supplements 2001;3(Suppl E):E2E5.,18,.,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,等,.,中华内科杂志,2011;50(11):985-989,.,.,体内胆固醇的两大来源：肝脏合成和肠道吸收17饮食粪胆汁酸和,20,1000 mg,饮食胆固醇,胆汁中的胆固醇,肠腔中的胆固醇,胆汁酸,胆固醇微团,胆固醇转运,蛋白,(NPC1L1),胆固醇,酯化胆固醇,肠粘膜细胞内,乳糜微粒,300700 mg,肠道内胆固醇的吸收,过程,NPC1L1,参与细胞内胆固醇转运,肠内胆固醇吸收过程中，,NPC1L1,参与细胞内胆固醇,转运,19,17.,Infirmary R,et al.Eur Heart J Supplements 2001;3(Suppl E):E2E5,.,19.,Davis,JP,et,al.,Genomics 2000;65:137145,.,.,1000 mg饮食胆固醇胆汁中的胆固醇肠腔中的胆固醇胆汁酸胆,21,糖尿病患者,肠