单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经皮扩张气管切开术,percutaneous dilational tracheostomy(PDT),中日友好医院急诊科,1,经皮扩张气管切开术中日友好医院急诊科 1,定义,切开颈段气管前壁,插入适当的气管套管,建立呼吸通道,2,定义切开颈段气管前壁2,气管的解剖,甲状软骨,环状软骨,气管环韧带,甲状软骨上角,甲状软骨下角,环甲膜韧带,气管,3,气管的解剖甲状软骨环状软骨气管环韧带甲状软骨上角甲状软骨下角,解剖位置,4,解剖位置4,5,5,确认适应证，排除禁忌症,绝对禁忌:,1.,急诊外科气道(应采环状及甲状软骨切开术较适当,安全),2.,儿童。,3.,局部感染、恶化。,4.,无法确定解剖位置。,相对禁忌:,1.,甲状腺扩大。,2.,局部进行过外科手术。如甲状软骨切除。,3.,易导致出血的因素。如凝血功能异常、使用抗凝药。,6,确认适应证，排除禁忌症6,知情同意签字,告知家属：,操作的目的,患者的获益,可能的风险,并发症,费用,二次更换可能涉及的问题,7,知情同意签字告知家属：7,术前准备,1.,两医一护：,A,操作，,B,管理气道，,N,协助给药吸痰,2.,呼吸机、氧源、负压吸引器，垫枕,3.,吗啡、咪达唑仑、利多卡因、肾上腺素,8,术前准备1.两医一护：A操作，B管理气道，N协助给药吸痰8,术前准备,耗材：气切套装,(1)手术刀,(2)穿刺套针（Cannula）,(3),10ml,注射器（Syringe）,(4)导引钢丝(Guidewire),(5)塑料扩张器(Dilator),(6)钢扩张钳(Forcep),(7)气切套管(Tracheostomy Tube）,（,8,）弹力固定带（Elastic band）,9,术前准备耗材：气切套装9,检查器材,1.,气囊不漏气，再充分回抽（抽瘪）,2.,套管内芯灵活，再复位备用。,3.,钢丝自由通过扩张钳和套管内芯。,10,检查器材1.气囊不漏气，再充分回抽（抽瘪）10,摆好体位,仰卧，垫枕支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。下颌、喉结、胸骨切迹在一条直线。,当病情不允许头后仰、平卧时，也可以保持半坐位，颈髓损伤时的颈部制动等。,11,摆好体位仰卧，垫枕支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。下颌、喉结,标示解剖部位,甲状软骨、环状软骨、,胸骨切痕、穿刺点,穿刺点在第,1-2,或,2-3,气管环节间,定位经验：,在环甲膜和胸骨上窝连线中点或偏上一点,在环甲膜下约,3cm,处（环状软骨下,2cm,）,摸到环甲膜，逐渐向下移动，找到气管软骨环。,环状软骨与胸骨上窝连线上三分之一处。,若环甲膜至胸骨上窝不足2cm，建议开放手术切开（,OT,）,12,标示解剖部位甲状软骨、环状软骨、胸骨切痕、穿刺点12,术前气道管理,1.,术前，先,100%,氧气吸入,3min,2.气管,插管,的病,人,，先抽痰,（口腔、气管内）,，再将气囊消气,，喉镜保护下，将,内管拔出至喉头入口处，再,次,将气囊充气,。,在,声门上方,将气道再次密封,。保证呼吸机送气,(,可能有漏气报警或可见漏气补偿波形,),，,确保头与颈部平直,。,3.,经验：一般成人到门齿刻度10,cm,左右，气囊稍充气能够维持机械通气即可。,13,术前气道管理1.术前，先100%氧气吸入3min13,手术位置的准备,清洁：,消毒：,铺巾：,麻醉：穿刺点皮下，局麻。利多卡因,+,肾上腺素,14,手术位置的准备清洁：14,横切口并剥离,穿刺点横切口1.5-2 cm（仅切开皮肤表层，深了出血多,弯钳钝性剥离皮下组织，直到气管前壁，可用小指探查气管。,气管插管者，须确定内管已离开插入的位置。,15,横切口并剥离穿刺点横切口1.5-2 cm（仅切开皮肤表层,穿刺并确认位置正确,穿刺针组垂直皮肤，带,1ml,盐水穿刺，落空并回抽有空气，确定针组已进入气管中。少许的分泌物可能同时被抽出，这是正常的。（经验：,左手固定好气管，右手注射器一定要保持穿刺针直进直出）,拔出针头和注射器，只留套管。（经验：拔针后再调整套管角度的方法不可取，因为套管是软的，不好感觉突破感）,再次确认位置（注射器带水回抽有空气）。,16,穿刺并确认位置正确穿刺针组垂直皮肤，带1ml盐水穿刺，落空并,送导丝、退套管,将导丝沿套管内孔送入气管内（内,10cm,，外,30cm,）。,确认钢丝在套管中可顺滑移动。,拔套管、留钢丝在原处。,注意事项：,进钢丝时套管尖端略向足部倾斜。,避免朝头部。,导丝进气管刺激黏膜可能会有点呛咳，正常。,任何阶段，均有必要反复检测钢丝的顺滑情况。,17,送导丝、退套管将导丝沿套管内孔送入气管内（内10cm，外30,穿刺，送导丝,18,穿刺，送导丝18,第一轮扩张（塑料扩张器）,将扩张器套在钢丝上，穿过软组织，直到感觉有气管壁的阻力。上下左右移动扩张器，扩张皮下软组织。,继续推进，穿透并扩张气管前壁。不可太深入，以免损伤气管后壁。,拔出扩张器。拔出前,摇动钢丝，确定未扭曲,再拔扩张器。,19,第一轮扩张（塑料扩张器）将扩张器套在钢丝上，穿过软组织，直,第二轮扩张（钢钳）,夹闭钢钳，将钢丝穿过钳端小孔。,握住钢丝外端，钢钳顺导丝进皮下，直到感觉来自气管前壁的阻力。,钢钳逐渐加力，慢慢打开，扩张皮下组织，以张开的状态拔出。,钢钳再次进入皮下，穿过气管壁。确定钢丝顺滑。,将钢钳向头部抬起，钳尖可更深入气管，扩张气管壁，以张开状态拔出钢钳。,此过程可能有带血的气体喷出。,20,第二轮扩张（钢钳）夹闭钢钳，将钢丝穿过钳端小孔。20,第二轮扩张,21,第二轮扩张21,放置气切管,将气切套管沿钢丝推入气管，固定在合适的位置，拔出钢丝、内,芯,。,提前准备好负压吸引，尽快吸痰。避免误吸。,充气囊、接呼吸机。,观察胸部活动、听诊、呼气末CO2分压和,S,a,2，,潮气量、呼吸机波形，确认良好。,放气、撤出气管插管。,22,放置气切管将气切套管沿钢丝推入气管，固定在合适的位置，拔出钢,放置气切管,23,放置气切管23,固 定,缝合两侧飞翼,固定带绕颈捆绑,敷料垫增加舒适，（自制或专用）,24,固 定缝合两侧飞翼24,拍个床旁胸片,25,拍个床旁胸片25,术后密切观察,皮下气肿、血肿，局部渗血？,CVP是否明显上升？,颈静脉是否怒张？,进食后是否有呛咳？,吸痰时是否有食物残渣？,26,术后密切观察皮下气肿、血肿，局部渗血？26,PDT,优点（较,OT,）,所用物品少，,操作简单，,范围小，损伤小，出血少。,愈合后疤痕小,手术时间短,并发症少，如感染、皮下气肿、气管狭窄、甲状腺损伤。,27,PDT优点（较OT）所用物品少，操作简单，范围小，损伤小，,警告事项,1.,整个操作,范围很小，几乎不出血,。,2.,少量出血不必特殊处理，尽快完成操作，套管的压迫会起到止血作用。（可能皮下、颈前静脉丛出血，）,2.,较多鲜红出血，持续难以控制，应保持气道通畅，再采用外科手术切开止血。（可能甲状腺下动脉的分支损伤）,3.,手术过程中损伤钢丝，会影响手术进行。只有下列情况下可以继续进行:,（,1,）受损部份仍可推进气管内。,（,2,）仍有足够长度钢丝未受损。,（,3,）如果钢丝无法复原，需再拆一组产品。,28,警告事项1.整个操作范围很小，几乎不出血。28,药物问题,肌松剂可减少患者躁动，方便操作。但是对于有咳嗽反射的病人，插入导丝时病人常有呛咳，说明导丝位置正确，如果用了肌松剂，可能不会呛咳，影响判断。需权衡利弊决策。,29,药物问题肌松剂可减少患者躁动，方便操作。但是对于有咳嗽反射的,更换问题,气切超过,1,周，可直接更换,也可置入导丝再换,小于,1,周，一般要按常规操作,30,更换问题气切超过1周，可直接更换,也可置入导丝再换30,