,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾移植术后的护理查房,ICU,三区 罗文娟,肾移植术后的护理查房ICU三区 罗文娟,1954,年，美国医生约瑟夫,梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植手术,罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。,1954年，美国医生约瑟夫梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植,第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫,穆瑞、约翰,梅瑞尔和哈特维尔,哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟,第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫穆瑞、约翰,总纲,病史汇报,相关疾病知识,护理诊断及护理措施,1,2,3,1,1,1,1,健康宣教,总纲病史汇报相关疾病知识护理诊断及护理措施 1231111,病史汇报,患者，男，,28,岁，因夜尿增多、全身浮肿两年，腹透一年于,2015,年,5,月,8,日,16:41,步行入泌尿外科。,既往体健康，行规律性血液透析治疗。,查体：神志清楚，慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺无特殊，腹平软，双肾区无叩击痛，输尿管行程点无压痛，膀胱区无充盈无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。,入院诊断：,1,、慢性肾衰,2,、尿毒症,病史汇报患者，男，28岁，因夜尿增多、全身浮肿两年，腹透一年,患者在全麻下行同种异体肾移植术后于,5,月,9,日,2:30,由手术室送入,ICU,，入科体查：,T36.8,，,P80,次,/,分，,BP141/100mmHg,，,R13A,次,/,分，神志全麻未醒，双侧瞳孔,3mm,，对光反射迟钝，气管导管在位、通畅，双肺呼吸粗，心率,80,次,/,分，心律齐，腹平软，伤口敷料干洁，伤口引流管引出少量淡红色血性液体，下肢不肿。,治疗上：,1.,注意水电解质平衡,2.,注意补充白蛋白,3.,注意营养支持及对症处理,4.,加强抗炎治疗，患者为免疫抑制状态，选用头孢匹胺抗炎治疗，目前无不良反应,5.,加强抗排斥治疗，应用甲强龙、环磷酰胺、口服他克莫司胶囊,6.,卫生宣教及心理指导,5-9 4:00,全麻后神志清醒。,4:30,停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管改氧气吸入,患者在全麻下行同种异体肾移植术后于5月9日2:30由手术室送,5-09(4h),5-10,5-11,5-12,5-13,总入量,ml,5320,8550,4440,3837,总尿量,ml,5300,7150,3250,3885,伤口引流液,ml,120,15,0,20,5-09(4h)5-105-115-125-13总入量ml,实验室检查,项目,日期,WBC,10,9,/L,RBC,10,12,/L,Hb,g/L,尿素氮,mmol/L,肌酐,Pmol/L,钾,mmol/L,总蛋白,g/L,白蛋白,g/L,球蛋白,g/L,5-8,4.8,3.72,112,11.91,1543,3.1,61.8,36.5,25.3,5-9,9.24,3.36,102,11.26,1147,3.25,48,28.6,19.4,5-10,19.36,2.93,88,8.44,654.8,4.03,45.5,27.5,18,5-11,16.29,3.05,92,7.43,384.7,3.52,46.5,28.6,17.9,5-12,12.12,2.87,87,8.4,255.7,2.86,46.4,29.9,16.5,5-13,实验室检查 项目 WBCRBCHb尿素氮mmol,相关疾病知识,肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。,根据供肾来源不同分为,自体肾移植,，,同种肾移植,，和,异种肾移植,。,肾移植并非新肾,与旧肾的交换,相关疾病知识肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾,移植肾的解剖,适应症,肾功能衰竭的病人需要接受肾移植手术，能引起肾功能衰竭的疾病有：,*严重的，不能控制的高血压*感染*糖尿病*先天性肾畸形*自身免疫性疾病,异体肾来自脑死亡的器官捐赠者，也可来自病人的亲属和朋友,移植肾的解剖适应症,手术切口,病人全身麻醉进入深睡眠,状态，手术切口位于右下,腹部。异体肾被安置在病,人的盆腔右侧,手术切口,因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将肾脏植入病人右下腹的髂窝内。,一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合,因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将,手术预后,通常病人自己的肾脏仍会,留在体内，虽然它们的功,能已经完全由移植肾完,成。肾移植术后，病人要,终生服用免疫抑制剂，预,防移植器官的免疫排斥反,应,手术预后,术后的观察和实验室监测,消毒隔离,密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。,记每小时尿量，并记录,24h,出入量；,测体重；,尿常规、渗透压每日,1,次；,每,4,小时查血常规、肾功能、血电解质、血糖，一天后改为每日,1,次；,补体测定每周,1,次；微量元素测定，根据情况而定；,T,淋巴细胞亚群,(T3,、,T4.,、,T8,、,T4,、,T8),每周,2,次；,肝功能每周,2,次；环孢菌素,A,浓度水平测定，根据用药情况而定；,咽拭子、痰、中段尿细菌、真菌培养每日,1,次；,切口分泌物细菌培养。,拆线后，移植肾区常规做一次,B,型超声检查。,同位素肾图、彩色多普勒血流显象、磁共振等检查,术后的观察和实验室监测消毒隔离补体测定每周1次；微量元素测定,肾移植的配型,一、血型相配，,O,型病人,-,O,型血人的肾脏,;AB,型病人,A,、,B,、,AB,型人的肾,二、群体反应性抗体（,PRA,）：用于判断肾移植受者的免疫状态和致敏程度。无致敏,PRA,0-10%,，中度致敏,PRA,11-50%,，高致敏,PRA,50%,，移植肾存活率依次下降。特别是如果,PRA,80%,，一般认为是移植的禁忌证，除非找到,HLA,相配的供肾。,三、淋巴细胞毒 肾移植要求受者血清与供者淋巴细胞的淋巴细胞毒试验阴性，即淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率要小于,10%,为阴性、,10%-15%,为弱阳性、大于,15%,为阳性。,四、,HLA,配型，人类组织相融性抗原,HLA,有,HLA-A,、,B,、,C,、,DR,、,DP,、,DQ,这,6,大类型，其中供受者的,HLA-DR,抗原是否相合最为重要，,HLA-A,和,HLA-B,抗原次之,肾移植的配型一、血型相配，O型病人-O型血人的肾脏;A,肾移植的排斥反应,超急性排斥反应：,超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反应，发生率约为,1%,5%,。它多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在,24,小时内，个别可延迟至,48,小时。表现为移植肾变为花斑色，体积增大肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，无尿，少数出现寒战、高热。为不可逆的排斥反应。目前尚无有效的治疗方法，只能行移植肾切除。,加速性排斥反应,：多发生在肾移植术后,2,5,天内，排斥反应程度剧烈，病程进展快，移植肾功能常迅速丧失，严重时移植肾破裂出血。加速性排斥反应治疗困难，治疗逆转率约为,30%,左右。,急性排斥反应：,是临床上,最常见,的一种排斥反应。可发生于肾移植术后的任何时间，但多发生在移植后的,3,个月内，其中第,1,个月内最常见。典型表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛。临床上治疗方法有甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换等。急性排斥反应如果及时发现及时治疗，,90%,以上患者可以治愈。,慢性排斥反应：,是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般发生在肾移植,3,6,个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是影响患者长期存活的主要因素之一。慢性排斥反应目前尚无明确有效的治疗方法，对慢性排斥反应的预防更加重要。,肾移植的排斥反应 超急性排斥反应：超急性排斥反应是最急剧、,肾移植抗排斥,用药原则通常以钙神经蛋白抑制剂为主的基础用药（环孢霉素和,FK-506),；霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用；皮质类固醇也是基本用药。,环孢霉素（或,FK-506,）,+,霉酚酸酯（或硫唑嘌呤）,+,皮质类固醇的三联用药是维持免疫抑制的常用方案。,肾移植抗排斥用药原则通常以钙神经蛋白抑制剂为主的基础用药（,肾移植后的死亡原因,感染、心脑血管疾病、移植肾破裂、肝功能衰竭及恶性肿瘤是肾移植后受者死亡的主要原因。将近一半的受者死亡时移植肾有功能。,感染主要为,肺部感染,，其次为,泌尿系统感染,肾移植后的死亡原因感染、心脑血管疾病、移植肾破裂、肝功能衰竭,移植肾破裂,移植肾破裂,是肾移植术后严重并发症之一，可导致移植肾功能丧失，严重可危及患者生命。已证实移植肾破裂主要原因是,急性排斥反应,。发生排斥反应时一方面移植肾水肿，体积增大，肾被膜张力增大，另一方面患者体内钠水潴留，血压波动范围增大，患者在咳嗽、咳痰时腹压突然增加，及体位突然改变时，移植肾周压力升高，造成被膜破裂进而移植肾破裂。,移植肾破裂移植肾破裂是肾移植术后严重并发症之一，可导致移植肾,护理诊断,/,措施,1,、疼痛,2,、体液失衡,3,、有感染的危险,4,、营养失调,5,、,活动无耐力,6,、知识缺乏,7,、潜在并发症,护理诊断/措施1、疼痛2、体液失衡 3、有感染的危险4、营养,1,、疼痛 与手术伤口有关,预期目标,:,疼痛逐渐减轻至消失,护理措施：,体位：,患者术后取平卧位，肾移植侧下肢髋关节、膝关节各屈曲,15,25,，禁止突然变换体位，以减少切口疼痛和血管吻合处的张力。待手术切口拆线后可起床适当活动，活动范围应从室内逐渐扩展到室外。,分散患者注意力，给予按摩，听音乐、收音、聊天，或者热敷,必要时使用镇静、止痛药,护理评价：,疼痛有所缓解,1、疼痛 与手术伤口有关预期目标:疼痛逐渐减轻至消失,2,、体液失衡 与手术创伤、摄入不足、肝肾 功能异常有关,预期目标：,保持机体水、电解质、酸碱平衡,护理措施,：,维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录,24h,出入液量,严密观察病人有无体液过多的表现：是否有水肿体重有无增加，若,1,天增加,0.5kg,以上提示补液过多血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留监测中心静脉压,监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调,护理评价,：,住院期间时情况基本稳定,2、体液失衡 与手术创伤、摄入不足、肝肾 功能异常有关,保持出入量平衡,监测尿量,：,尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标，多数病人术后,24,小时内，少数,72,小时出现多尿，尿量达,1000ml,h,，称,多尿期,。多尿的原因：,术前水钠潴留，血尿素值增高,术中甘露醇和利尿药物应用,供肾低温保存损害影响肾小管重吸收,多尿期排尿特点,：,术后第一天平均每小时尿量,800-1200ml,。正常情况每小时尿量,300ml,，异常情况每小时尿量,100ml,。,多尿对机体内环境的影响,：,尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多，如处理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严重脱水等并发症，甚至危及患者生命。,保持出入量平衡监测尿量：,输液原则：,补液量：,肾移植术后,24,小时内应“量出为入”。,（当,500ml/,时，输入量为尿量的,1/2,）。,补液种类：,5,葡萄糖与乳酸钠林格液各,1/2,，两者交替使用。（也可采用“循环补液”法：,10,葡萄糖酸钙溶液,10ml,；,5,碳酸氢钠溶液,250ml,；,10,葡萄糖溶液,500ml,；,5,葡萄糖盐水,500ml,；,平衡液,2000ml,；,重复,；,重复,）；,另外，输液量,5000ml,时，应补,20,人体白蛋白,50ml,和钾离子。,总结,24,小时出入量，正负不超过,1500,2000ml,输液原则：,3,、有感染的危险 与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关,预期目标：,住院期间不发生感染,护理措施：,监测感染的征象,腹膜后引流管的护理：保护引流管