单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺,结节诊治指南,Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,汇报内容,第一部分：指南的制定和特点,第二部分：指南提出的具体问题,第一部分,指南的制定和指南的特点,一、背景,1.,流行病学：,甲状腺结节是一种常见的临床问题,触诊：患病率女性,5%,，男性,1%,超声：患病率,19%-67%,其中甲状腺癌占,5%-10%,，,发生率还在逐年增加,2.,诊断和治疗学：,1996年美国甲状腺学会制定并颁布了甲状腺结节和分化好的甲状腺癌治疗指南，近16年期间有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗涌现了许多有力证据，相关研究也取得了可喜的进展，诊断和治疗上仍存在着进展。,中医学甲状腺疾病属“瘿”范畴。分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种,。,单纯性甲状腺肿：甲状腺素,药物：甲状腺功能亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类,亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素,颈淋巴结结核 抗痨治疗,手术：内科治疗无效,甲状腺癌,颈淋巴结核（在抗痨基础上）,中医论治：祛因、化痰、软坚、散结,1,、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸,2,、活血化瘀：桃红四物汤,分证论治,3,、化痰软坚：海藻玉壶汤,4,、调理冲任：右归饮、二仙汤,5,、清热化痰：柴胡清肝汤,外治：1、阴证：阳和解凝膏,2、阳证：金黄散、玉露散,预防与调护,1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油；,2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎；,3、保持心情舒畅，预防甲亢。,单纯性甲状腺肿,定义：由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲,状腺持续肿大。,分类：地方性甲状腺肿,散发性甲状腺肿,发病：好发高原山区，女性多见。,临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动,中医学属,“,气瘿,”,“瘿病”中医病因病机,1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺,碘；,2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝气瘿,3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪入侵,1、发病年龄：学龄儿童、青春期多见；,2、多无全身症状：基础代谢正常；,3、甲状腺肿大：早期双侧对称、弥漫肿大，后期结节、囊变、钙化，少数恶变。,4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返,N、,上腔,V。,3.,指南方面,其他学会也有类似指南，但不是以循证医学为基础制定的,不同指南推荐方案存在差异,2005,年初美国甲状腺学会组成工作组，经过半年左右的工作，制定并撰写了,甲状腺结节和分化性甲状腺癌处治指南,2006,年,2,月在美国甲状腺学会杂志,甲状腺,上发表,二、指南制定采取的策略和方法,采用了循证医学的研究策略,首先就甲状腺结节和分化型甲状腺癌的处治提出问题,之后进行了系统的文献复习,系统综述,根据证据的强度，按等级进行推荐,2.,文献检索,检索策略,THRYOID NODULE/diagnosis,drug therapy,surgery,therapy,ultrasonography or CANCER or CARCINOMA and THYROID and FOLLICULAR CARCINOMA or PAPILLARY CACINOMA and FOLLOW-UP and RECURRENCE,检索数据库：,Medline,检索时限：,1995.1-2004.12,语种：英语,3.,文献收集和整理,采用列表法,包括：,文献号,日期,作者,题目,文献类型,分类,推荐强度,参引文献：,301,篇,4.,推荐强度分级标准,分级,定义,A,强烈推荐,基于措施或干预能改善重要健康结局的优质证据。,证据包括对代表性人群进行的有好的设计、好的实施。,直接评估健康结局的研究,B,推荐,基于措施或干预能改善重要健康结局的好证据。,证据足以说明对健康结局的影响，但证据的强度受到研究数量、质量和一致性的限制；临床常规普遍实施；,对健康结局间接证据,C,推荐,基于专家意见,D,反对推荐,基于专家意见,E,反对推荐,基于措施或干预不能改善重要健康结局或弊大于利的好证据,F,强烈反对,基于措施或干预不能改善重要健康结局或弊大于利的优质证据,I,不推荐也不反对,专家小组的结论是目前证据不足，不能推荐或反对某项干预措施。因为现有有关干预能改善重要健康结局事件证据不足或证据质量差、或证据有冲突，结果，利弊平衡不能确定,第二部分,指南提出的具体问题,问题,1,甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作,“甲状腺意外结节”。,问题,2,甲状腺结节的患病率,甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%-76%。,问题,3,甲状腺结节的评估要点,5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（quality of life,QOL）的影响 和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。,推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。（推荐级别A）,问题,4,甲状腺结节,的临床,表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸吞咽困难等压迫症状。,下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史,全身放射治疗史,有分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)、甲状腺髓样癌(medullary thyrojd cancer,MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；,男性；,结节生长迅速；,伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；,伴吞咽困难或呼吸困难；,结节形状不规则、与周围组织粘连固定；,伴颈部淋巴结病理性肿大。,问题,5,甲状腺结节的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素,(TSH),水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有,TSH,水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有,TSH,水平正常或升高者。,甲状腺球蛋白,(Tg),是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清,Tg,水平升高，包括,DTC,、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等，因此血清,Tg,不能鉴别甲状腺结节的良恶性。,降钙素,(Ct),由甲状腺滤泡旁细胞（,C,细胞）分泌。血清,Ct l00pg/mL,提示甲状腺髓样癌,(MTC),。但是，,MTC,的发病率低，血清,Ct,升高但不足,l00ng/mL,时，诊断,MTC,的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清,Ct,指标筛查,MTC,。,推荐,1-2:,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平。（推荐级别,A,）,推荐,1-3,：不建议用血清,Tg,来评估甲状腺结节的良恶性。（推荐级别,F,）,推荐,1-4:,不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清,Ct,检测。（推荐级别,I,）,实验室和影像学检查的指征是什么？,血清,TSH,测定,当结节直径大于,1-1.5cm,推荐,1,：,C,甲状腺核素显像,当,TSH,水平低于正常范围,甲状腺超声检查,除,TSH,被抑制之外,推荐,2,：,B,血清降钙素测定,推荐,4,：,I,血清甲状腺球蛋白测定,推荐,3,：,F,问题6超声检查在甲状腺结节评估中的作用,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，对触诊怀疑，或是在,X,线、计算机断层扫描,(CT),、磁共振成像,(MRI),或,2,一氟,-2-,脱氧,-D-,葡萄糖（,18F-FDG,）正电子发射断层成像,(PET),检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。,某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：,纯囊性结节；,由多个小囊泡占据,50%,以上结节体积、呈海绵状改变的结节，,99.7%,为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：,实性低回声结节；,结节内血供丰富（,TSH,正常情况下）；,结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；,同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。,近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。,推荐,1-5:,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别,A,）,推荐,1-6:,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别,C,）,问题7甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径,lcm,的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清,TSH,降低时，甲状腺,131I,或”,99mTc,核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检,(fine needle aspiration biopsy,，,FNAB),。,推荐,1-7,：直径,lcm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131I,或”,99mTc,核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,(,推荐级别,A),问题 8.其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面，,CT,和,MRI,检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部,CT,或,MRI,检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的,131I,显像检查和,131I,治疗，,CT,检查中应尽量避免使用含碘造影剂。,18F-FDG PET,显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在,18F-FDG PET,中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取,18F-FDG PET,，因此单纬依靠,18F-FDG PET,显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。,推荐,1-8,：不建议将,CT,、,MRI,和,18F-FDG PET,作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别,E,）,问题9.细针穿刺抽吸活检(FNAB)在甲状腺结节评估中的作用,术前通过,FNAB,诊断甲状腺癌的敏感度为,83%(65-98%),，特异度为,92%(72-100%),，阳性预测率为,75%(50-96%),，假阴性率为,5%(1-11%),，假阳性率为,5%(0,7%),。,FNAB,不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前,FNAB,检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。,凡直径,lcm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,检查。但在下述情况下，,FNAB,不作为常规：,经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”，；,超声提示为纯囊性的结节；,根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,直径,lcm,的甲状腺结节，不推荐常规行,FNAB,。但如存在下述情况，可考虑超声引导下,