单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心衰的康复治疗,高 炜,北京大学第三医院心内科,慢性心衰的康复治疗高 炜,1,心力衰竭是重大的公共卫生问题,心力衰竭是各种心脏病的最后阶段,随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄化，心力衰竭患者群将明显加大,心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病死亡的主要原因,心力衰竭的药物治疗趋于合理和标准,器械治疗迅速开展,生活质量和运动耐力下降,心力衰竭是重大的公共卫生问题心力衰竭是各种心脏病的最后阶段,2,康复是临床心脏病学重要的组成局部,康复,治疗,预防,心脏病,康复是临床心脏病学重要的组成局部康复治疗预防心脏病,3,心脏康复国际研究现状,心脏康复国际研究现状,4,我国心脏康复的现况和问题,心脏病康复治疗的情况并不乐观,医务人员缺乏心脏康复理念,重视程度尚待提高,大局部医院的心内科尚未开设心脏康复门诊,在大型医院与社区医院都缺乏康复治疗专业人员,公众对心脏康复认知存有误区,带来的问题,心脏病人普遍存在劳动力下降甚至丧失,生活质量较发病前明显下降,因严重心血管事件再次心肌梗死、心力衰竭等而再次住院甚至死亡者相对较多,医疗费用支出巨大，卫生负担沉重,我国心脏康复的现况和问题心脏病康复治疗的情况并不乐观,5,心血管疾病的康复治疗,什么是心脏康复？,在标准的专业治疗根底上，通过运动、饮食等综合指导，使病人获得最正确的体力、精神及社会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的生活,心脏康复的重点是运动康复,心血管疾病的康复治疗 什么是心脏康复？,6,心脏康复运动的益处,增强心肌收缩力,增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性,可调节血压和心率，降低血管阻力,提高机体的最大摄氧量和运动耐力,提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力,减少血小板聚集,改善内皮功能,心脏康复运动的益处增强心肌收缩力,7,心脏康复运动的益处,调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性,通过规律运动减轻体重或保持理想体重,改善神经内分泌和自主神经功能,可消除情绪紧张，有助于改善睡眠,增加患者的生活信心，改善生活质量和社会适应能力,心脏康复运动的益处调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性,8,HF-ACTION Trial,(Heart Failure:A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training),2331 outpatients with medically stable,Chronic,heart failure to exercise training or usual care.,Efficacy and Safety of Exercise Training,The median age was 59 years,28%were women,37%had NYHA class III or IV,Heart failure etiology was ischemic in 51%,median LVEF 25%.,JAMA.2009;301(14):1439-1450,HF-ACTION Trial(Heart Failur,9,全因死亡和全因再住院亚组分析,年龄,性别,病因,NYHA,LVEF,心梗史,用药,全因死亡和全因再住院亚组分析年龄,10,6,分钟步行试验和心肺运动试验结果,JAMA.2009;301(14):1439-1450,6分钟步行试验和心肺运动试验结果JAMA.2009;301,11,HF-ACTION Trial,调整基线特点后运动组全因死亡率或再住院率，心血管死亡率或心衰再住院率低于对照组,JAMA.2009;301(14):1439-1450,HF-ACTION TrialJAMA.2009;301(,12,北京大学第三医院,是我国较早开展心脏病康复治疗的基地之一,建立综合心脏康复体系,北京大学第三医院是我国较早开展心脏病康复治疗的基地之一建立,13,左室舒张末内径,心脏收缩功能和左室重构改善,左室射血分数,心脏康复可降低主要心脏事件发生率,心脏性死亡,4.9%,vs.,7.8%,，,P0.001,靶血管再次血运重建,3.6%,vs.,8.8%,p=0.004,再住院率,8.3%,vs.,14.7%,p=0.011,左室舒张末内径 心脏收缩功能和左室重构改善左室射血分数 心脏,14,运动康复的根底研究,训练计划,:,5-150 min/day for two weeks,150 min/day,5 d/wk,8 weeks.,游泳康复训练,运动康复的根底研究训练计划:游泳康复训练,15,运动训练明显减轻,病理性刺激导致的心肌组织纤维化,Physiological stimulus/IGF-I,AKT,PI3K,14-3-3,NE,1,-AR,IGF-IR,Active,GSK3,Inactive,GSK3,P,NFAT-p,Transcription,NFAT,Fibroblasts proliferation,Calcineurin,Serum,RTK,运动训练介导,14-3-3,蛋白的上调,显著抑制心脏的纤维化,14-3-3,eIF5,Sedentary Swimming,14-3-3,eIF5,CON CHT,14-3-3,eIF5,CON DHT,KDa,34,34,34,55,55,55,Saline,ISO,sedentary,swimming,运动训练明显减轻Physiological stimulus,16,心力衰竭康复的主要适应证,慢性稳定性心力衰竭,NYHA 心功能分级 II 或 III,LVEF无明确的要求，但LVEF0.2mV,血压过高SBP200mmHg,DBP100mmHg或血压降低运动加量时血压下降10 mmHg,出现奔马律或肺内啰音增多,停顿康复运动的指征病症：疲劳无力、呼吸困难、头痛头晕、运动,30,小 结,循证医学证实，运动康复训练应作为心力衰竭患者的联合治疗手段之一，可明显改善患者的运动耐量和生活质量,心衰的运动康复训练应因人而异,在运动康复训练前需要对患者进展全面的评价,采用心肺运动试验评价患者运动能力和指导制定运动处方,运动康复训练的获益是多方面的，并可带来抑制重构，降低发病率和死亡率的临床效益,运动康复在心血管患者，尤其是心力衰竭治疗中的作用值得更多关注,小 结,31,小 结,在院内早期进展康复宣教,从简单平安的运动开场,从医院内康复训练过度到居家训练,远程监测和指导,低强度开场，逐渐增加,运动强度：可从4050%of VO2peak开场,时间：1015min，分次进展,前12-16周，每周3-5次,小 结在院内早期进展康复宣教,32,康复锻炼与药物治疗,康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中相辅相成的两个方面,适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果,运动训练有助于逐步减少用药量，在制定运动处方时必须考虑药物影响,康复锻炼与药物治疗康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中相辅,33,尚未回答的问题,运动强度,-,VO,2,max,的40-80%,?,-,乳酸水平?,运动方式,-,连续,vs.,间歇锻炼,-,全身,vs.,局部锻炼,监督,-,监护,vs.,不监护,基于家庭的锻炼,尚未回答的问题运动强度-VO2max的40-80%?,34,康复宣教和指导,康复宣教和指导,35,心脏康复的最佳模式,心脏中心与社区医院的有机结合,心脏康复的最佳模式 心脏中心与社区医院的有机结合,36,慢性心衰的康复治疗课件,37,心肺运动试验,常用参数,耗氧量/二氧化碳排出量,代谢当量(MET)-以安静、坐位时的能量消耗为根底，表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标,1 MET=VO2 3.5 ml/kg.min,无氧阈AT,Borg自觉劳累计分,最大心率：,年龄最大心率=220年龄,运动时的靶心率=,(峰值心率静息心率)运动强度静息心率,心肺运动试验常用参数耗氧量/二氧化碳排出量,38,Borg,自觉劳累计分,Rating of Perceived Exertion(RPE),7,9,11,13,15,17,19,轻微,用力,稍用力,轻度,用力,中度,用力,明显,用力,非常,用力,极度,用力,心率,:,110-130,次,/,分,Borg自觉劳累计分Rating of Perceived,39,日常生活的,METs,大便：卧位,METs,，坐位,3.6METs,靠坐：,1.0,独立站：,1.0,穿衣：,2.0,吃饭：,1.4,坐床边：,2.0,淋浴：,3.5,步行,1.6 km/h 1.5-2.0,步行,2.4 km/h 2.0-2.5,散步,4.0 km/h 3.0,步行,5.0 km/h 3.4,步行,6.5 km/h 5.6,骑车,(,慢速,)3.5,骑车,(,中速,)5.7,日常生活的METs大便：卧位METs，坐位3.6M,40,