,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死诊治指南,急性心肌梗死诊治指南,1,（优选）急性心肌梗死诊治指南,（优选）急性心肌梗死诊治指南,2,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和,(,或,),冠心病史,：,心绞痛、心肌梗死,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：,气胸,胸痛伴有呼吸困难和发热：,肺炎、胸膜炎、支气管炎等,胸痛伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的特点与疾病胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：,3,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病,胸痛伴吞咽困难,：,食管、纵隔疾病,胸痛伴有咯血,：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病,4,3、3周内创伤或持续10min心肺复苏；,-高血压 -紧张,危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,1型：自发性心肌梗死。,5、4周内有内脏出血；,5、有AMI（Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死）的病理学发现,-吸烟 -腹型肥胖,1、直接指标：冠脉造影TIMI血流分级,II级：左心衰，肺部罗音50%肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，X线肺淤血,胸痛伴有呼吸困难和发热：,12h后低分子肝素，共3-5天；,危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病,10、正在使用抗凝药物（INR越高出血风险越大）,II级：左心衰，肺部罗音50%肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，X线肺淤血,2、3个月有缺血性卒中；,辅助检查,必查：心电图,（有研究显示，记录一份,12,导联心电图大概需,2-4,分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达,85%,）,有目的：,B,超、胸片、,CT,、,MRI,等,3、3周内创伤或持续10min心肺复苏；辅助检查必查：心电,5,重要的辅助检查,心肌损伤标记物,肌钙蛋白（,3-6h,）、,CK-MB,（,4-6h,）,凝血功能和,D-Dimer,血常规、血气、肾功等,重要的辅助检查心肌损伤标记物,6,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性,ST,段抬高型心肌梗死，急性非,ST,段抬高型心肌梗死,),非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急,7,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史,;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射,;,常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止,;,常有血压改变,(,降低或增高,);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。,心电图多有异常。,心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;,8,心绞痛特点,胸痛部位,放射部位,胸痛性质,持续时间,诱因,缓解因素,伴随症状,心绞痛特点胸痛部位,9,急性主动脉夹层（,AAD,）,危险因素,：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病,高度怀疑,：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失,X,线见上纵隔或主动脉影增宽、,UCG,、,CT,、核磁（,MRI)、,主动脉造影,急性主动脉夹层（AAD）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高,10,危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,4、3周内接受过大手术；,(1)、60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%,II级：左心衰，肺部罗音50%肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，X线肺淤血,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart,新的室壁运动异常的影像学表现。,危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,一般检查：WBCESRCRP,(2)、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；,5、STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）,肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,3、一旦发生出血，CT或MR确诊后，立即停止溶栓和抗栓治疗,12h后低分子肝素，共3-5天；,STEMI溶栓疗效评估,5、有AMI（Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死）的病理学发现,胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：,(1)、心肌缺血临床症状；,6、2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺；,肺栓塞（,PE,）,症状：,最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和,/,或心脏骤停等。,危险因素：,老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重。,危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊,11,PE,的辅助检查,胸片：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,检验：,D-dimer,螺旋,CT,：,肺动脉增强,CT,可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影：,临床诊断,PE,的金标准。,PE的辅助检查胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,12,自发性气胸,胸痛,：突发、尖锐、胸膜样痛。,危险因素,：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,症状：,胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。,查体,：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音,胸片,：立位可明确诊断。,自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。,13,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,coronary atherosclerotic heart disease,）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（,coronary heart disease,），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（,ischemic heart,disease,）。,可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、,心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atheros,14,STEMI,诊断标准,1,、心脏生物标志物,(,最好是肌钙蛋白,),增高，并有以下至少,l,项心肌缺血的证据：,(1)、,心肌缺血临床症状；,(2)、,心电图出现新的心肌缺血变化，即新的,sT,段改变或左束支传导阻滞,(STEMI,和,NSTEMI,）,(3)、,心电图出现病理性,Q,波；,(4)、,影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,STEMI诊断标准1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高，,15,2、,突发、未预料的心脏性死亡,3、,基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的,3,倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为,PCI,相关的心肌梗死,4、,基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术,(CABG),患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的,5,倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为与,CABG,相关的心肌梗死,5、,有,AMI,（,Acutemyocardialinfarction,急性心肌梗死）的病理学发现,STEMI,诊断标准,2、突发、未预料的心脏性死亡STEMI诊断标准,16,心肌梗死分型,1,型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形成，导致心肌坏死。,2,型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左室肥厚。,3,型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。,心肌梗死分型1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂,17,心肌梗死分型,4a,型：,PCI,相关心肌梗死。,PCI,术后,cTn5,倍正常上限（基线正常者），,PCI,后升高,20%,（基线增高者），同时伴：心肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室壁运动异常的影像学表现。,4b,型：支架血栓形成引起的心肌梗死。,心肌梗死分型4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn5,18,心肌梗死分型,5,型：外科冠脉旁路移植术（,CABG,）相关心肌梗死。,CABG,后,cTn10,倍正常上限（基线正常者），同时伴：新的病理性,Q,波或左束支阻滞；造影示新的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁运动异常的影像学表现。,心肌梗死分型5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死,19,STEMI,诊断,临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛（通常超过,10-20min,），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。,注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）,既往史：冠心病史、脑血管病史、,EH,（高血压病）,、DM，,外科手术史、出血性疾病史、药物史。,STEMI诊断临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧烈压,20,STEMI,诊断,体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心脏杂音和奔马律等。,Killip,心功能分级法：,I,级：无明显心力衰竭,II,级：左心衰，肺部罗音,50%,肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，,X,线肺淤血,III,级：肺部罗音,50%,肺野，可出现急性肺水肿,IV,级：心源性休克，血流动力学障碍,STEMI诊断体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦,21,STEMI,诊断,心电图：首次医疗接触（,FMC,）后,10min,内记录,12,或,18,导联心电图，不能明确时，,10-30min,后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。持续心电监测，发现恶性心律失常。,心肌标志物：,cTn,（心肌肌钙蛋白）最特异和敏感，,2-4h,开始升高，,10-24h,达峰值，持续,7-14d,。,CK-MB,较特异，对早期再梗有判断价值，溶栓有效时峰值前移至,14h,以内。肌红蛋白有助于,STEMI,早期诊断，但特异性较差。,必须指出，症状和心电图能够明确诊断,STEMI,的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。,STEMI诊断心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记,22,辅助检查,:,心电图,辅助检查:心电图,23,辅助检查,:,心电图,辅助检查:心电图,24,实验室检查,一般检查：,WBCESRCRP,心肌标志物,心肌标记物,开始升高时间,高峰时间,持续时间,cTnT,或,I,肌钙蛋白,T,、肌钙蛋白,I,312,小时,24,小时,512,天,CK-MB,肌酸激酶心型同工酶,4,小时,1624,小时,34,天,CPK,磷酸肌酸激酶,6,小时,24,小时,34,天,GOT,谷草转氨酶天冬氨酸转氨酶,AST,612,小时,2448,小时,36,天,LDH,乳酸脱氢酶,810,小时,23,天,12,周,实验室检查一般检查：WBCESRCRP 心肌标记物开始,25,STEMI,诊断,鉴别诊断：,STEMI,应与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸和消化道疾病引起的胸痛鉴别。,STEMI诊断鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、肺动脉栓塞,26,STEMI,危