,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科休克病人的护理,（,Care of the Client with Shock),外科休克病人的护理,教学目标,了解,休克的病因与分类、病理生理,熟悉,休克的概念、临床表现、治疗原则,掌握,休克病人的护理,教学目标 了解休克的病因与分类、病理生理,第一节 概述,休克（,shock),是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致,有效循环血量锐减,、,组织血液灌流不足所引起的以,微循环障碍,、,细胞代谢紊乱,和,功能受损,为特征的病理生理,综合症。,机体维持足够血液灌流的三大因素,充足的血容量,有效的心搏出量,良好的周围血管张力,第一节 概述休克（shock)机体维持足够血液灌流的三大,休克的本质：,氧供不足和需求增加,休克的特征：,产生炎性介质,现代观点认为：,休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足到,MODS,或,MOF,发展的序贯性事件。,休克的本质：,一,.,病因与分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,外科常见,按休克的原因分,：,一.病因与分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克,二,.,病理生理,有效循环血容量锐减,组织灌注不足,微循环障碍,代谢改变,内脏器官继发性损害,二.病理生理有效循环血容量锐减微循环障碍,收缩期,（休克代偿期）,：,心跳加快，心排出量,扩张期,（休克抑制期）,：,大量乳酸堆积，血液滞留,血浆外渗，血液浓缩,心排出量,，心脑灌注不足，休克加重。,衰竭期,（休克失代偿期）,：,血液浓缩，粘稠度,，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至,DIC,。,细胞缺血缺氧,细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,（一）、微循环变化,收缩期（休克代偿期）：心跳加快，心排出量（一）、微循环变,代酸：,无氧代谢增强，,乳酸生成增加，肝脏组织灌注减少，乳酸处理减弱,能量代谢障碍,：,ATP,生成减少,，细胞膜,Na,+,-K,+,泵功能障碍；细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤释放水解酶,(,组织蛋白酶,),。,（二）、代谢变化,代酸：无氧代谢增强，乳酸生成增加，肝脏组织灌注减少，乳酸处理,肺,：,肺微循环栓塞,肺水肿、局部肺不张，严重时,ARDS,。,肾：,肾血流量,水钠潴留,尿量,急性肾衰,心：,冠状动脉血流,心肌缺血缺氧心肌受损,脑：,休克晚期血压持续下降,脑灌注压、血流量,脑缺氧,胃肠道：,胃粘膜缺血缺氧,上皮细胞屏障功能受损（应激性溃疡）,肠,粘膜缺血,肠的屏障作用破坏肠源性感染,/,毒血症,肝：,解毒及代谢能力减弱,内毒素血症,（,三）,、,内脏器官继发性损害,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。,分期,休克代偿期,休克抑制期,神志,清楚伴痛苦表情,尚清楚表情淡漠,模糊甚至昏迷,口渴,口渴,很口渴,非常口渴但无主诉,皮肤粘膜,开始苍白发凉,苍白，发冷,显著苍白肢端青紫,脉搏,100,次,/,分有力,100-200,次,/,分,速而细弱、摸不清,血压,舒压高,脉压缩小,收压,90-70mmHg,脉压小,收压,20mmHg,或测不到,周围,循环,正常,表浅静脉塌陷，,毛细血管充盈迟缓,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈非常迟缓,尿量,正常,尿少,尿少或无尿,失血量,800ml(1600ml (40%),临床表现与诊断,分期休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠,1.,实验室检查,血常规检查,：,RBC,、,Hb,、血细胞比容；,WBC,、中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血,动脉血气分析：,pH,、,PaO,2,、,PaCO,2,等,血生化检查,：,肝、肾功；动脉血乳酸；血糖；血电解质等,凝血功能,：,血小板、出、凝血时间、凝血因子,I,、,凝血酶原时间等,三、辅助检查,1.实验室检查血常规检查：RBC、Hb、血细胞比,2.,影像学检查,3.,血流动力学监测,（,1,）,中心静脉压,（,CVP,）,（,2,）肺毛细血管楔压（,PCWP,）,（,3,）心排血量,CO,、心脏指数,CI,4.,后穹窿穿刺,2.影像学检查3.血流动力学监测 （1）中心静脉压（C,尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（,MODS,）。,五、处理原则,尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环,失血性休克处理原则,：,迅速补充血容量，积极,处理原发病、制止出血。,感染性休克处理原则,：,抗休克同时抗感染,。,失血性休克处理原则：感染性休克处理原则：,1.,急救,l,处理原发伤、病：,创伤处包扎、固定、,制动和控制大出血,必要时使用休克裤,l,保持呼吸道通畅并给氧,：,必要时气管,插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸,l,采取休克体位,：,仰卧中凹位,l,其他措施,：,保暖、骨折处制动和固定、,必要时应用止痛剂等,1.急救,抗休克裤示意图,抗休克裤示意图,2.,补充血容量,l,最基本和首要的措施,l,及时、快速、足量,l,一般,先晶体液,（平衡盐液、生理盐水 最佳）、,后胶体液,（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）,2.补充血容量 l最基本和首要的措施,3.,积极处理原发病,4.,纠正酸碱平衡失调,快速补充血容量，改善组织灌注，适时,和适量给予碱性药物,n,休克早期轻度酸中毒无需使用碱性药物,，,经及时扩容即可得以纠正,n,明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，,适当予以,5%,碳酸氢钠溶液纠正,3.积极处理原发病,5.,应用血管活性药物,l,血管收缩药：,限用于严重低血压,(15cmH,2,O,时用,临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,5.应用血管活性药物 l 血管收缩药：限用,6.,改善微循环,DIC,早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗,DIC,晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物（阿司匹林、氨基己酸、低右）治疗,7.,应用皮质类固醇及其他药物的应用,可用于严重休克和感染性休克,n,大剂量、短时使用,6.改善微循环 DIC早、中期（凝血阶段）：肝,1.,健康史与相关因素,：,了解引起休克的各种原因,2.,身体状况,全身：,意识和表情,生命体征：,BP,、脉压、休克指数、,R,、,T,皮肤色泽及温度,尿量,局部：,损伤及出血情况、损伤部位相应体征等,辅助检查：,实验室、影像学、血流动力学检查,3.,心理和社会支持状况,六、护理评估,1.健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因六、护理评估,l,血压和脉压：,SBP,（收缩压）,90,，脉压,20,存在休克,l,脉搏：,休克指数,脉率,/,收缩压,（,mmHg,）,0.5,多提示无休克,1.0,1.5,存在休克,2.0,严重休克,生命体征（,V/S,）评估,l 血压和脉压：SBP（收缩压）90，脉压,l,呼吸：,频率、深浅、节律,R30,次,/,分或,3,1.,体液不足,2.,气体交换受损,3.,体温异常,4.,有感染的危险,5.,有皮肤受损和意外受伤的危险,七、常见护理诊断,/,问题,1.体液不足2.气体交换受损3.体温异常4.有感染的危,1.,迅速补充血容量，维持体液平衡,迅速建立静脉通道（,2,条以上）,合理补液：,根据,BP,、,CVP,值调整量和速度,CVP,与补液的关系 见表,3-2,准确记录出入量,八、护理措施,1.迅速补充血容量，维持体液平衡,观察病情变化,定时监测,P,、,R,、,BP,、,CVP,变化,观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化,意识,：,反映脑组织灌流情况,皮肤色泽、温度,：,反映体表灌流情况,定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等,观察原发病变相应的症状及体征变化,观察病情变化 定时监测P、R、BP、CV,动态监测尿量及尿比重,尿量：,反映肾灌流情况的重要指标之一，,反映组织灌流情况最佳的定量指标,。,尿量,30ml,，提示休克改善,尿比重：,帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。,动态监测尿量及尿比重 尿量：反映肾灌流情况,2.,改善组织灌注，促进气体正常交换,采取休克体位,使用抗休克裤,血管活性药物用药护理,2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休,3.,呼吸道管理,维持呼吸道通畅,改善缺氧状况：,给氧，浓度,40,50,，流量,6,8L/min,监测呼吸功能,a.,30,次,/,分或,8,次,/,分：,病情危重,b.,进行性呼吸困难、紫绀、氧分压,8kPa,吸氧后无改善：,休克肺（,ARDS,）,3.呼吸道管理 维持呼吸道通畅 改,4.,观察和防治感染,严格无菌技术操作,合理应用抗菌药,避免误吸造成肺部感染,加强留置导尿管护理,加强创面或伤口护理,4.观察和防治感染 严格无菌技术操作,5.,维持正常体温,定时监测,T,变化 保暖：加被或室内升温保暖，,切忌体表加温。,降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。库存血复温,5.维持正常体温 定时监测T变化,6.,预防意外损伤,预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害,防止静脉血栓形成,7.,心理护理,6.预防意外损伤 预防压疮,加强自我防护，避免损伤及意外伤害,意外损伤后的初步处理和自救知识,发生高热或感染时应及时就诊,8,、健康教育,加强自我防护，避免损伤及意外伤害,第03章-休克病人护理(非人卫版)课件,患者周某某，女性，,49,岁，因“,呕血、排黑便,3,天入院。,3,天前呕吐鲜红色血，,1-2,次,/,日，每次约,30-50ml/,日，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，,1-2,次,/,天，约,100-150ml/,日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前,4,小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约,1000ml,，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由,120,急送入院。,2,年前外院诊断“肝硬化”（具体不详）,。,病案,(Case),患者周某某，女性，49岁，因“呕血、排黑便3天入院,请问目前：,1.,主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？,2.,首要的处理措施是什么？,3.,病人存在的主要护理诊断,/,问题有哪些？,4.,你将采取哪些护理措施？,病案,(Case),请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2,