,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,Page,*,PCI围手术期抗血小板用药,PCI,围手术期使用抗血小板药的重要性,1,PCI,指南中抗血小板药物的应用,2,抗血小板药物的应用注意事项,3,概念,冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称。,左冠状动脉回旋支,左冠状动脉前降支,右冠状动脉,心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质。,ACS 患者有着很高的死亡风险,入住CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39%,(,GRACE研究）,non-STEMI 39%,UA 22%,随访时间 死亡率,住院期 7.5%,6个月 12.1%,1年 14.8%,2年 18.7%,3年 25.0%,4年 39.2%,PCI可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。,接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生,血栓,的危险性均明显增高。,据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周内亚急性血栓发生率15%18%，术后1年因血栓性疾病导致AMI或死亡的发生率15%18%。,PCI,术后血栓高风险的主要原因,常合并糖尿病、高血脂症、吸烟等高危因素,PCI的器械使冠状动脉斑块破裂，内皮破坏，组织因子释放,支架,置入,诱发血栓,PCI和血小板活化,PCI后,，对早期动脉壁损伤的反应是,血小板活化,并沉积于损伤的动脉表面,形成血栓；,支架置入术,比单纯的球囊血管成形术能引起,更强,的血小板活化；,血小板活化,和PCI后恶性临床事件,危险性增加,有关。,Kabbani SS:Circulation.2002;104:181186,PCI指南中抗血小板药物的应用,PCI术前：,选择药物,择期PCI,阿司匹林：已服用过，100300mg,未服用过，术前最少2h，最好24h前，300mg,氯吡格雷：术前6h，300mg,术前6h，600mg,NSTE-ACS 的PCI,阿司匹林：同上,氯吡格雷：已服用过，300600mg,未服用过，600mg,or替格瑞洛：180mg,or普拉格雷：60mg,GPb/a 受体拮抗剂：高危缺血风险的患者使用替罗非班,STEMI 的直接PCI,阿司匹林：同上,氯吡格雷、替格瑞洛or普拉格雷：同上,GPb/a 受体拮抗剂：富含血栓病变的患者静推替罗非班，500 750 g/次，每次间隔3 5 min，总量1500 2250 g,2012,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,PCI术后,阿司匹林：100mg，qd，长期应用,氯吡格雷：75mg，qd，,接受,BMS,的患者术后,至少1 个月,，最好持续应用,12个月,（B）,置入,DES,的患者治疗,至少12 个月,（B）,ACS 患者,，无论置入BMS 或DES，双联抗血小板药物治疗,至少,持续应用,12 个月,（B）,or替格瑞洛：90mg，bid,or普拉格雷：10mg，qd,2012,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,类推荐,药物选择,PCI术前,阿司匹林：已经服用，81325mg,未服用，术前至少2h，最少24h前给予,非肠溶性,325mg,氯吡格雷：600mg（ACS or 非 ACS）,溶栓治疗后24h内，300mg,溶栓治疗24h，600mg,Or 普拉格雷：60mg,Or 替格瑞洛：180mg,PCI术后,阿司匹林：无限期使用,ACS患者置入BMS或DES：氯吡格雷：75mg，qd,or 普拉格雷：10mg，qd 至少12M,or 替格瑞洛：90mg，bid,非ACS患者置入DES：剂量同上，最少1M，最好12M,出血高危因素，可调整为2W,2011,美国经皮冠状动脉介入治疗指南,a类推荐：,PCI术后阿司匹林的低剂量81 mg，优于高剂量维持；,出血死亡风险高于抗血小板治疗的获益，则提前终止（小于12月）P2Y12受体抑制剂是合理的。,b类推荐：,延长P2Y12受体抑制剂的使用超过12月是否有临床获益，目前尚不明确,类推荐：,既往出现卒中或一过性脑缺血的患者，应用prasugrel是有害的,2011,美国经皮冠状动脉介入治疗指南,阿司匹林抵抗,表现,药理学抵抗,尿血栓素,B2,增加,功能抵抗,持续血小板聚集,不能预防血栓并发症,不能延长出血时间,不能抑制血小板聚集,机制,基因突变,药物相互作用，如布洛芬,内源性血小板激动剂,依从性差,剂量不足,高去甲肾上腺素血症,如：过度活动,PCI,中单纯阿司匹林治疗不够，应加用其他抗血小板药物,抗血小板药物的应用注意事项,氯吡格雷药理学,剂量依赖性抑制血小板聚集,单次服用,400mg,二小时起效，持续,48,小时；,最大的抗血小板作用（,40,抑制）,每天服用,50mg-100mg,第二天，血小板聚集作用被抑制,25,30,4,7,天，达到稳态，血小板抑制,50,60,氯吡格雷抵抗,慢代谢,中代谢,快代谢,替格瑞洛,氯吡格雷,90mg,，,bid,75mg,，,bid,75mg,，,qd,CYP2C19,氯吡格雷,抗血小板药物,既往有消化道出血病史的患者，应预防性使用,PPI,（,类推荐）,2011,美国经皮冠状动脉介入治疗指南,氯吡格雷,奥美拉唑,埃索美拉唑,泮托拉唑,兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等,