单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童哮喘诊治进展,哮喘概况,全世界哮喘患者超过三亿，我国有三千万,欧美国家,10,亚洲国家,5,我国儿童哮喘在,10,内翻了一翻,我国内地,0-14,岁哮喘流行病学调查,1990,年,2000,年,全国,0.112.03%(0.91%),0.53.4%(1.54%),上海,1.75%,4.63%,支气管哮喘是由许多细胞特别是,肥大细胞、嗜酸粒细胞,和,T,淋巴细胞及其细胞组分参与的,慢性气道炎症,反复的,喘息、气促、胸闷和,/,或咳嗽等症状,，多在,夜间,和,/,或,凌晨,发作,常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解,气道,对多种刺激因子,反应性增高,GINA,对支气管哮喘的定义,哮喘的病因,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素,基因易感性,遗传性过敏体质,性别,种族,环境因素,室内变应原,室外变应原,吸烟（主动或被动）,空气污染,呼吸道感染,寄生虫感染,社会经济因素,家庭大小,食物和药物,肥胖,过敏原,哮喘的病理学,NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.,哮喘气道,病理,改变,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,气道平滑肌,痉挛,哮喘气道炎症细胞浸润,正常,哮喘,基膜,细胞浸润,Photograph courtesy of Nizar N.Jarjour,MD,University of Wisconsin.,.,哮喘时上皮下胶原沉积,管腔,上皮,上皮下胶原沉积,Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.,Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.,哮喘时的平滑肌肥大,管腔,上皮下胶原,平滑肌,肥大,哮喘的发病机制,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,哮喘病人的气道,上皮受损，脱落,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,平滑肌痉挛,治疗策略：,抗炎,+,解痉联合治疗,气道炎症+平滑肌痉挛,黏液腺分泌增加、增生,嗜酸粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗漏,中性粒细胞,黏液栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,支气管平滑肌痉挛,增生,/,肥厚,胆碱能反射,上皮脱落,上皮下纤维化,感觉神经,C,激活,神经激活,Barnes PJ,哮喘的炎症反应过程,哮喘的诊断,?,哮喘的症状,咳嗽,喘息,呼吸困难,活动后,胸闷,间歇性或多变,吸入冷空气后,呼气时产生,运动后产生,夜间,“吹哨子”样的声音,夜间发作,感冒后,突然发作性,通气受限的,可逆性,吸入短效,2,激动剂后,1520,分钟，,PEF,升高,15%,通气受限的,多变性,早晨起床时测量,PEF,与,12,小时后重测,PEF,的变异值,使用支气管扩张剂者，,20%,不使用支气管扩张剂者，,10%,跑步运动后,6,分钟，,PEF,下降,15%,哮喘的肺功能,哮喘的诊断标准,反复发作喘息,、呼吸困难、胸闷和或咳嗽,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长,上述症状可经治疗缓解或自行缓解,症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性,支气管激发试验或运动试验阳性,支气管扩张试验阳性,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,以上,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,咳嗽是,唯一,症状,，持续或反复发作大于,1,月，常在夜间和,/,或 清晨发作运动后加重，痰少，,临床无感染征象，曾经抗生素治疗无效,支气管舒张剂治疗,可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管舒张剂能改善症状，,可明确诊断,有个人过敏史或家族,过敏史,，过敏原皮试阳性可作辅助诊断,气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断,痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常,除外其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）诊断标准,根据临床控制状况对哮喘分类,临床特征,控制,部分控制,（,任何,1,周,出现以下任何一项表现）,未控制,白天症状,无（,2,次,/,周,）,每周,2,次,任何,1,周出现,部分控制的表现,3,项,活动受限,无,任何,1,次,夜间症状,/,憋醒,无,任何,1,次,需要急救治疗,/,缓解药物治疗,无（,2,次,/,周,）,每周,2,次,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）,正常,80%,预计值或个人最佳值（若已知）,急性加重,无,每年,1,次,任何,1,周有,1,次,哮喘的治疗和管理,哮喘的临床控制定义,无（或,2,次,/,周）白天,症状,无日常活动（包括运动,),受限,无,夜间症状,或因哮喘憋醒,无,（或,2,次,/,周）需接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无,哮喘急性加重,GINA Revied 2006 www.ginasthma.org,治疗哮喘的药物,快速缓解用药,速效吸入型,2,受体激动剂,短效口服,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,甲基黄嘌呤,茶碱,全身性皮质激素,长期控制用药,吸入型糖皮质激素,吸入长效,2,激动剂,口服,长效,2,激动剂,白三烯调节剂,甲基黄嘌呤,-,缓释茶碱,色甘酸钠,/,尼多罗米钠,Barnes Nice 2001,糖皮质激素可增强,2,-,受体的表达,2,-激动剂,增强糖皮质,激素的,抗炎,作用,2,-,受体,激素受体,糖皮质激素,抗炎作用,2,-,受体激动剂,支气管扩张作用,+,+,激素与,2,受体激动剂之间相互作用,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,治疗级别,1,2,3,4,5,2006 GINA,哮喘教育,环境因素控制,按需使用速效,2,激动剂,按需使用速效,2,激动剂,控制,治疗方案,选择,1,种,选择,1,种,增加,1,种,或,1,种以上,增加,1,种,或,1,种以上,低剂量,ICS,低剂量,ICS,长效,2,激动剂,中高剂量,ICS,长效,2,激动剂,口服糖皮质激素,（最低剂量）,白三烯调节剂,中高剂量,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量,ICS,缓释茶碱,推荐治疗方案,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,当使用,ICS,联用,LABA,达到哮喘控制状态并维持,3,个月以上,，首选的减量治疗方案是减少联合治疗中,50%,的,ICS,剂量，同时继续使用,LABA,若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将,ICS,的剂量继续减少直至最低有效维持剂量，此后停用,LABA,；或将联合治疗的剂量减少到每日一吸,2006 GINA,达到临床控制的五大措施,1.,建立患者,/,医生的伙伴关系（病人教育）,2.,寻找和减少接触诱发因素,3.,评价、治疗和监测哮喘,4.,哮喘急性发作的治疗,5.,哮喘防治中的特殊情况,