,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,http:/ o g o,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五篇 病历书写,周文华,第五篇 病历书写 周文华,病历书写的重要性、基本规则 和要求,第一章,jdeycomcn.0431cn/,病历书写的重要性、基本规则 和,2,jdeycomcn.0431cn/,病历：,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,jdeycomcn.0431cn/病历：,3,病历的重要性,病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程。,是临床医师借以确定诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学依据,jdeycomcn.0431cn/,病历的重要性病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病病发,4,jdeycomcn.0431cn/,jdeycomcn.0431cn/,5,病历的要求,内容真实、书写及时,内容客观、真实、准确、及时、完整、规范,各种文件完成时间的要求及时记录,各项记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录,格式规范，项目完整,各种表格栏内必须按基认真填写,度量衡单位一律采用标准法定计量单位,各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好,jdeycomcn.0431cn/,病历的要求内容真实、书写及时jdeycomcn.0431cn,6,表述准确、用词恰当,规范使用汉字,病历书写应当使用中文和医学术语,疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合,国际疾病分类,的规范要求,字迹工整，签名清晰,病历使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹清楚易辨,某些医疗活动需要的知情同意书应有患者或是法定代理人签名。,jdeycomcn.0431cn/,表述准确、用词恰当jdeycomcn.0431cn/,7,审阅严格，修改规范,实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应经过本机构合法执业的医务人员审阅修改并签名。,进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据实际情况认定后书写病历。,书写过程中，出现错字，应当用双横线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不能刮除抹去原来的字迹。,法律意识，尊重权利,患者的知情权,选择权,本人或由法定代理人签署知情同意书,jdeycomcn.0431cn/,审阅严格，修改规范jdeycomcn.0431cn/,8,病历书写的种类、格式与内容,第二章,jdeycomcn.0431cn/,病历书写的种类、格式与内容第二章jdeycomcn.0431,9,jdeycomcn.0431cn/,病历种类,jdeycomcn.0431cn/病历种类,10,住院病历是最完整的病历模式要求在入院后24小时完成,住院病历书写,jdeycomcn.0431cn/,住院病历是最完整的病历模式要求在入院后24小时完成住院病历,11,一般项目：,14,项,主诉：,主要症状（体征）,+,持续时间（要求文字精练）,现病史：,起病情况与患病时间。,可能病因和诱因。,主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。,病情的发展与演变。,伴随症状及必要的鉴别诊断。,简要记录入院前诊疗经过。,病程中的一般情况。,住 院 病 历,一般项目：14项住 院 病 历,12,既往史：,按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分,系统回顾：,10,项,个人史：,出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。,家族史：,询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）,既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、,13,体格检查,要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,体格检查,14,体格检查,体温：脉搏：呼吸：血压：,一般状况,：发育、营养、身高、体重、体型、神志、体位、面容及表情,皮肤、粘膜,淋巴结,头部及器官,：头、眼、耳、鼻、口腔,颈部,：活动度、血管异常、甲状腺、气管,胸部,：视、触、叩、听,心脏：,视、触、叩、听,周围血管,腹部,：视、触、叩、听,jdeycomcn.0431cn/,体格检查体温：脉搏：呼吸：血压：,15,肛门、直肠：,外生殖器：,男性、女性,肌肉、骨骼系统,：,脊柱、四肢、关节、肌肉,神经系统,：,生理、病理反射、脑膜刺激征,专科情况,：,jdeycomcn.0431cn/,肛门、直肠：jdeycomcn.0431cn/,16,血液生化,微生物学检查,X线及CT,心电图,超声波,内镜,血管造影,病理学检查,特殊检查,jdeycomcn.0431cn/,辅助检查,血液生化jdeycomcn.0431cn/辅助检查,17,将病史、体格检查、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合，主要内容包括对提示诊断的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,病历摘要,jdeycomcn.0431cn/,将病史、体格检查、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合，主,18,1.,风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能,级 2.慢性扁桃体炎急性发作 医师签名：XXX,初步诊断：,jdeycomcn.0431cn/,19,诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于在关主病之后，伴发病排列在最后,诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。,初步诊断、入院诊断、修正诊断。,jdeycomcn.0431cn/,诊断,诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在,20,入院记录是完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，入院,24,小时内完成,入院记录,jdeycomcn.0431cn/,入院记录是完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，,21,入院记录,一般项目,主诉,现病史,既往史,个人史,月经史,婚育史,家族史,jdeycomcn.0431cn/,入院记录一般项目jdeycomcn.0431cn/,22,体格检查,体温：脉搏：呼吸：血压：,一般状况状况差，半坐位。呼吸急促，皮肤温度较高，未见皮疹或出血点。颌下可触及一直径约1.5cm大小淋巴结质软，活动可，轻度压痛。口唇发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染。眼睑无水肿，-,实验室及器械检查：红细胞3.9X10,12,/L,初步诊断,1.左侧中量胸腔积液原因待查,结核性胸膜炎？,2.2型糖尿病,3.急性扁桃体炎,医师签名：XXX,jdeycomcn.0431cn/,体格检查jd,23,病程记录是指患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的经常性，连续性记录。,内容要真实，记录及时，要有分析判断和预见，有计划有总结，要全面、系统，重点突出。,首先标明记录时间，另起一行记录具体内容,每天一次，病危患者根据病情变化随时记录,jdeycomcn.0431cn/,病程记录,病程记录是指患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的经常性,24,患者自觉症状：,病情变化：,各种诊疗操作的记录：,对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据：,治疗情况：,家属及有关人员的反映、希望和意见，向患者及家属介绍情况,记录时间及签名,jdeycomcn.0431cn/,患者自觉症状：jdeycomcn.0431cn/,25,要求简明扼要，重点突出,门诊病历,jdeycomcn.0431cn/,要求简明扼要，重点突出门诊病历jdeycomcn.0431c,26,门诊病历书写内容,主诉：主要症状或体征及持续时间,病史：现病史、与本次疾病在关的过去史个人史和家庭史,体检：重点选择阳性体征及有助于鉴别诊断怕阴性体征。急诊病人要常规测量生命指征,实验室检查和特殊检查,初步诊断：右下角,处理意见：进一步检查、给药种类及时间、建议和休息,jdeycomcn.0431cn/,门诊病历书写内容主诉：主要症状或体征及持续时间jdeycom,27,jdeycomcn.0431cn/,2019.09.15,反复上腹部隐痛,3,年，加重,3,个月,自,2019,年,9,月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱发，伴反酸、嗳气，饭后可缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近,3,个月发作较频繁，疼痛加重无规律，进食后不缓解。,过去健康，无肝病及胃病史,体检：脉搏：,75,次,/,分。,BP120/80mmHg,。巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心肺未见异常。腹部平坦，柔软，上腹正中轻压痛，肝、脾示触及，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。,初步诊断,上腹痛待查,1、,慢性胃炎？,2、,消化性溃疡？,3、,慢性胆囊炎？,处理意见：,1、,大便隐血,2、,胃镜检查 签名：,jdeycomcn.0431cn/2019.09.15,28,Thank you,！,谢谢,Thank you！谢谢,29,谢谢,谢谢,30,