,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,羊水栓塞,天津市第四医院麻醉科,羊水栓塞天津市第四医院麻醉科,女性，,35,岁，身高,164cm,，体重,99kg,。,停经,9,月入院待产，超声示双胎妊娠。,既往体健。,术前检查：尿蛋白（,+,），羊水过多。,诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前期（轻度）。,病人资料,女性，35岁，身高164cm，体重99kg。病人资料,L,2-3,间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外麻醉，麻醉平面达,T,8,水平。,手术开始前快速输注,6%,羟乙基淀粉,500ml,扩容，继以乳酸钠林格氏液持续输注。,麻醉方式,麻醉方式,9,时,05,分手术开始，,BP 110/70mmHg,，,HR 95,次,/,分，,SpO2 100%,。,9,时,14,分、,16,分人工破膜分别娩出两女婴，,1,分钟,Apgar,评分均为,10,分。,胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予卡前列腺素氨丁三醇,250g,肌注及缩宫素,20u,肌注，宫缩好转，行子宫缝合。,疾病过程,9时05分手术开始，BP 110/70mmHg，HR 95次,9,时,25,分突然出现恶心、呕吐，测,BP 85/55mmHg,，,HR 120,次,/,分，继之出现剧烈咳嗽、胸闷憋气，伴,SpO,2,下降至,95%,。,考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时静脉静脉注射地塞米松,20mg,，甲基强的松龙,50mg,，另甲级强的松龙,450mg,入,100ml,生理盐水静滴。,持续约,5min,后患者自觉症状明显改善，血压升至,105/70mmHg,，心率,100,次,/,分，,SpO2 100%,。,9时25分突然出现恶心、呕吐，测BP 85/55mmHg，H,继续手术缝合，术后送,ICU,严密监测无任何异常，,1,小时后送返病房。,术后恢复顺利，,7,天后痊愈出院。,羊水栓塞病例及治疗过程课件,羊水栓塞定义：,AFE,是由于羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、,DIC,等一系列严重症状的综合征，发病率约为,1:8000-80000,，死亡率高达,50%,86%,。,病因学：羊水中的有形物质,(,扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等,),进入母体血循环而引起的一系列病理生理变化。,羊水栓塞,羊水栓塞定义：AFE是由于羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休,AFE,发病机理,AFE,确切发病机制尚不完全明确。,有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓激肽和血栓素,A2,等致敏介质，诱发支气管痉挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺水肿、休克、呼吸循环衰竭或,DIC,，严重者可致心跳骤停。,AFE发病机理AFE确切发病机制尚不完全明确。,肺小动脉栓塞 肺血管痉挛,肺动脉高压,左心回流量,左心排出量,急性肺水肿,循环衰竭,急性右心衰,休克,凝血功能障碍,:,激活凝血系统,激活纤溶系统,出血,DIC,支气管痉挛 支气管分泌,氧气交换障碍,羊水及其内容物,母体血循环,肺循环,过敏反应,呼吸衰竭,低氧血症,呼吸性酸中毒,器官损害,肾功能衰竭,AFE,高危因素,宫缩剂使用不当致子宫过强收缩,胎膜早破或人工破膜,高龄产妇或多胎经产妇,过期妊娠、巨大儿,死胎,前置胎盘、胎盘早剥,手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导致病理性血窦开放,过敏性体质,AFE高危因素 宫缩剂使用不当致子宫过强收缩,羊水栓塞三要素,胎膜破,!,有较强的宫缩,!,血管开放,!,羊水栓塞三要素胎膜破!,临床表现,早期临床多数表现为突发咳嗽、气急、发绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏迷及血压降低、肺部啰音等前驱症状和体征。,如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复；如羊水混浊或入量较多时相继出现以下典型的临床表现。,临床表现 早期临床多数表现为突发咳嗽、气急、发绀、呕吐、寒战,呼吸循环衰竭：,暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。,缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。,全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾向,多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、昏迷。,呼吸循环衰竭：,诊断,主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。,辅助检查,X,线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。,肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。,DIC,实验室检查,诊断主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。,1.,血小板,100 10,9,/L,或进行性下降,;,2.,纤维蛋白原,15,秒,;,4.,三,P,试验阳性,;,5.,试管法凝血时间,30,分钟,;,6.,血涂片可见破碎的红细胞,.,以上检查有三项阳性方能诊断,DIC,DIC,实验室检查的依据,DIC实验室检查的依据,3P,试验是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称。凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与,FDP,形成可溶性纤维蛋白单体复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。因此，该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常值为阴性。,3P,试验阳性，常见于,弥散性血管内凝血,（,DIC,）伴继发性纤溶的早期。,3P试验是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称。凝血过程中形成的纤维蛋,美国,AFE,临床诊断国家标准,产妇出现急性低血压或心脏骤停,产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止,产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血,上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩及剖宫产时或产后短时间内,对上述症状缺乏其他有意义的解释。,美国AFE临床诊断国家标准 产妇出现急性低血压或心脏骤停,治疗,AFE,抢救成功的关键在于早诊断、早处理，早用肝素和及早处理妊娠子宫。,抗过敏,:,及早使用大剂量糖皮质激素,(,地塞米松,20,40mg,或氢化可的松,300,500mg,加入液体中静滴,),。,纠正缺氧,:,高流量面罩给,O,2,，或管插管加压给氧,（一般采取面罩高流量给,O,2,）,。,解除肺动脉高压,罂栗碱,30,90mg,加,25%,5%,葡萄糖,20ml,静脉注射，每日用量最大不超过,300mg,。,阿托品,1,2mg,，每,15,30,分钟静脉注入,1,次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。,氨荼碱,250mg,加入,25%,葡萄糖液,250ml,静脉滴注。,酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为,20mg,加入,10%,葡萄糖液,250ml,，静脉滴注。,治疗AFE抢救成功的关键在于早诊断、早处理，早用肝素和及早处,抗休克：,扩充血容量,纠正酸中毒,(,碳酸氢钠）,调整血管紧张度（血管活性药）,预防,DIC,：,尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状,10min,内）。,胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。,抗休克：,防治心功能衰竭：,注意控制输液量，必要时西地兰,0.2,0.4mg,防治肾功能衰竭：,在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍小于,17ml,，可给予速尿、甘露醇，必要时尽早开始血液透析。,预防感染：,抗生素,产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防治,DIC,及抢救休克，迅速终止妊娠。,产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。,防治心功能衰竭：注意控制输液量，必要时西地兰0.20.4m,疾病特点,产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。,产后发病以出血、休克为主，心肺功能不全症状较轻。,脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，危及生命。,疾病特点 产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动,预防,人工破膜时不兼行剥膜,.,不在宫缩时行人工破膜,.,掌握缩宫素应用指征,.,剖宫产术时破膜前保护好子宫切口上的开放性血管,.,避免急产,、,产伤,、,子宫破裂,、,宫颈裂伤,.,对死胎,、,胎盘早剥等易发因素应予注意,.,预防人工破膜时不兼行剥膜.,本病例特点,：,高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中两次人工破膜，具备,AFE,的高危因素,胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使得子宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而导致了,AFE,的发生。,出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供氧改善氧合，应对及时。,本病例特点：,2010,年,6,月,8,日,:,剖宫产术中突发重度羊水栓塞抢救纪实,患者景,XX,，女，,24,岁，因,“,停经,10,月，阴道大量流液半小时,”,于,2010.6.8.17:00,以,“,孕,10,月、,G2P0A1C0,、,ROA,、胎膜早破,”,收入院。因放弃继续试产，自行要求手术，于,2010.6.8.21,：,30,入手术室于硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下行剖宫产术。,21,：,40,麻醉成功，应用,0.75%,罗哌卡因,1.5ml,蛛网膜下腔阻滞麻醉，即时测血压,114/83mmhg,心率,106,次,/,分，血氧饱和度为,96%,，给予鼻导管吸氧。,2010年6月8日:剖宫产术中突发重度羊水栓塞抢救纪实患者景,21,：,45,手术开始，,21,：,50,手术进行至切开子宫吸羊水时，病人自述恶心未呕吐，将病人头偏向左侧，嘱如有呕吐物自行吐出，随即病人出现烦躁不安，双上肢搐动，大叫一声后神志不清、面色青紫、牙关紧闭，血氧饱和度降至,80,85%,，心率为,115,次,/,分，此时心电监护心电图示心律为窦性心律，立即静脉给予力月西,8mg,镇静,。,21：45手术开始，21：50手术进行至切开子宫吸羊水时，病,随即呼叫在其他手术间的科主任医师，同时抬高下颏、加大吸氧量，即刻施行气管插管、人工通气，此时心率降至,55,次,/,分，嘱巡回护士静注阿托品,0.5mg,，,1,分钟后心率不见回升，追加应用阿托品,0.5mg,，地塞米松,20mg,，于,21:55,心脏停搏，立即给予胸外心脏按压，静注肾上腺素,2mg,约,3,分钟后心电监护心电图示心律示室性心动过速，约,175,次,/,分，应用,2%,利多卡因,2ml,心律逐渐转为窦性，,130,次,/,分左右、血氧饱和度维持在,80,87%,、血压,176/112mmhg,。,随即呼叫在其他手术间的科主任医师，同时抬高下颏、加大吸氧量，,约,5,分钟后心率逐渐减慢，律不规整，,22,：,08,心脏停搏，立即给予胸外心脏按压，阿托品,1mg,、肾上腺素,1mg,静注,约,5,分钟后观察心电图为室性心动过速，,170,次,/,分，给予,2%,利多卡因,2ml,静注，心律逐渐转