单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气道支架在中央气道,恶性狭窄中的临床应用,1,气道支架在中央气道 恶性狭窄中的临床应用 1,中央气道恶性狭窄,是指由于气管、,隆突、左右主支气管及中间段支气,管的原发或转移性肿瘤及临近器官,恶性肿瘤侵犯或压迫导致的狭窄,30%,的肺癌肿瘤组织侵犯到中央气道,16,60%,甲状腺癌侵犯气管,约,1/3,的食管肿瘤会不同程度的侵犯气道,约,5-10%,的,食管癌合并食管气管瘘,概述,1.Esophagorespiratory fistulas of tumorous origin.Non-operative management of 264 cases in a 20-year period.Eur J,Cardiothorac Surg 2008,34:11031107,2.Tracheoesophageal fistula due to cancer.J Thorac Cardiovasc Surg 1970,59:319324,气管,右主支气管,中间支气管,左主支气管,隆突,2,中央气道恶性狭窄是指由于气管、30%的肺癌肿瘤组,肿瘤组织向气道腔内生长，导致管腔狭窄,气管内原发或转移性恶性肿瘤,腔内型狭窄,常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现,3,肿瘤组织向气道腔内生长，导致管腔狭窄 腔内型狭窄常,外压型狭窄,常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现,甲状腺、胸腺等气道外肿瘤以及肿瘤淋巴结转移,气道腔内无肿瘤组织生长，狭窄是由于腔外恶性病变压迫所致,4,外压型狭窄常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现 甲状,混合型狭窄,气道腔内肿瘤组织生长，同时伴有腔外恶性病变压迫或肿瘤组织沿管壁生长导致气道狭窄,常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现,常见于原发或继发恶性肿瘤,5,混合型狭窄气道腔内肿瘤组织生长，同时伴有腔外恶性病变压迫,气道狭窄严重程度分级,6,气道狭窄严重程度分级6,常用的支气管镜下介入治疗方法,支架置入,高频电刀,氩气刀,冷冻,激光,光动力,微波,7,常用的支气管镜下介入治疗方法 支架置入 高频电刀,支架的发展历史,1965,年,Montgonery,硅酮,T,型管,1891,年,Bond,T,形管,1987,年,Dumon,圆管状的硅酮支架,1986,年,Wallace,球囊扩张膨胀的金属支架,1989,年,Simonds,率先使用镍钛记忆合金支架,1982,年,Westaby,硅酮,Y,型管,8,支架的发展历史1965年 Montgonery,气道支架的种类及其特点,临床上相对常用的气道支架,9,气道支架的种类及其特点 临床上相对常用的气道支架9,硅酮类支架,特点：,Dumon,支架,：,其外壁有钉状突起，借此固定在狭窄段支气管，易取出和重新放置，组织相容性好。,不足：在硬镜并全麻下置入，容易发生移位，抵御高强,度压迫的能力较差，管壁厚，管腔小，易发生分,泌物阻塞管腔。,10,硅酮类支架 特点：Dumon支架：其外壁有钉状突起，借此,不足：,金属类支架,国产镍钛记忆合金支架,特点：,良好的形状记忆功能,良好的柔韧性和可压缩性,易放置，支撑力强，不易移位,内径大，有利于分泌物引流。,支架在受到环周型或侧向压力时，,长度会变长；支架置入在凹凸不平,或不规则的狭窄段时，支架的贴壁,效果较差。,11,不足：金属类支架 国产镍钛记忆合金支架 特点：良好的形状记,Ultraflex,镍钛记忆合金支架：,金属类支架,不足：,支撑力不足,，容易发生支架断裂。,特点：,柔韧性和贴壁效果好，,支架在受到外周压力时，长度不会变长。,12,Ultraflex镍钛记忆合金支架：金属类支架不足：支撑力,不锈钢支架,金属类支架,不锈钢自膨胀支架：,Ginturco,支架,球囊扩张式,:,：,Palmaz,支架,特点：管壁薄，管腔大，质硬，支撑力强。,不足,:,缺乏外展型弹力，韧性差，,气道穿孔、出血、支架断裂、,移位发生率高。,13,不锈钢支架金属类支架 不锈钢自膨胀支架：Ginturco,支架置入的适应症,气管或支气管瘘的封堵,中央气道肿瘤组织和,(,或,),转移的肿大淋巴结等压迫导致的外压型狭窄,腔内肿瘤组织切除后管壁支撑的治疗,14,支架置入的适应症气管或支气管瘘的封堵中央气道肿瘤组织和(或),建立长效激励机制,管腔外动脉瘤压迫导致的中央气道狭窄,支架置入的禁忌证,病变远端肺功能丧失,严重的心肺功能不全,病变上缘距声门,1cm,15,建立长效激励机制管腔外动脉瘤压迫导致的中央气道狭窄支架置入的,支架置入的并发症,气道,-,血管瘘,，,1.,Stents are associated with increased risk of respiratory infections in patients undergoing airway interventions for malignant airways disease.,Chest.,2013 Aug;144(2):441-9.,2.,Respiratory infections increase the risk of granulation tissue formation following airway stenting in,patients with malignant airway obstruction.,Chest.,2012 Jun;141(6):1473-81.,支架移位,出血,感染,肉芽组织形成,肿瘤生长致再狭窄,支架断裂,气胸,16,支架置入的并发症气道-血管瘘，1.S,支架,置入,前的综合评估,血常规、凝血分析、心电图、血气分析、肺功能检查,胸部,CT,和气道三维重建,支气管镜检查,了解狭窄的部位、程度，测量狭窄病变的长度,明确狭窄的类型，制定治疗方案,明确狭窄的部位、程度，测量狭窄病变的长度,了解狭窄部位的远端及周边情况,17,支架置入前的综合评估 血常规、凝血分析、心电图、血气分析、肺,患者是否必须进行支架置入,支架置入后患者能否真正获益,根据患者的情况和病变的特点，支架置入是否安全,根据操作者的经验，助手的素质及设备条件，能否,确保安全进行支架置入,根据气道狭窄和瘘口的类型，采用哪种支架最合适,能否有效的处理并发症,支架,置入,前的综合评估,支架置入前需要考虑的问题,18,患者是否必须进行支架置入支架置入前的综合评估 支架置入前需,支架,置入,前的准备,器械及药品准备,:,导丝，钢尺，有齿异物钳，止血药，石蜡油，球囊,选择合适的支架,心电监护及血氧饱和度监测,19,支架置入前的准备器械及药品准备:选择合适的支架 心电监,支架直径，气管,16-20mm,，主支气管12-14mm，,右中 间段支气管,10-12mm,紧急情况下，可放置现有支架，维持患者生命,气道支架的选择,根据病变的直径、长度，选择定制的支架,支架长度要越过狭窄段上、下各,1cm,隆突附近病变可放置,Y,型支架,20,支架直径，气管16-20mm，主支气管12-14mm，,支架置入的时机,管,内,型,恶性肿瘤先采取消融治疗，将管腔内可见,的肿瘤消除，必要时在消融治疗后1,周,再置入支架,管外型气道狭窄直接置入支架，再结合外放疗,手术治疗或采用其他方法疗效不确切,明显的呼吸困难和（或）反复的呼吸道感染,管腔狭窄，直径小于正常的2/3以上,21,支架置入的时机 管内型恶性肿瘤先采取消融治疗，将管腔内可见,支架置入的方法,在,X,线监视下置入支架,优点：定位准确，危险性小，效率高。,缺点：易受,X,线照射，无法及时清理气道内分泌物、处理出血。,22,支架置入的方法在X线监视下置入支架优点：定位准确，危险性小，,支架置入的方法,经,硬质气管镜,置入支架,优点：,视野大，放置准确，成功率高，,可以连接呼吸机，保证通气。,硅酮支架，金属支架,缺点：,全麻下进行，颈椎关节活动过度或受限者不宜。,23,支架置入的方法 经硬质气管镜置入支架优点：视野大，放置准确,支架置入的方法,经纤支镜直视下置入支架,优点：定位直观,，设备要求简单，,能保持气道通畅，及时清理分泌物，处理出血，调整支架的位置。,缺点：气道内出血或分泌物较多时影响视野，有一定的盲目性和危险性。,24,支架置入的方法 经纤支镜直视下置入支架优点：定位直观，设备,支架置入的操作步骤,国产镍钛记忆合金合金支架置入步骤,沿支气管镜工作孔道将导丝导入病,变段支气管腔内。,撤出支气管镜，沿导丝将携有支架,的推送器送至病变段支气管远端。,再次插入支气管镜，直视下调整推,送器至最佳位置后，固定内套管，,逐步后撤外套管将支架释放。,支架完全释放后，撤出推送器，支,架留置在病变段支气管。,25,支架置入的操作步骤国产镍钛记忆合金合金支架置入步骤沿支气管镜,支架,置入,后,的评估,是否一次性释放成功,置入位置是否恰到好处,是否膨胀良好,是否贴壁良好,是否有需要处理的并发症,膨胀不全,出头,出头,骑跨,26,支架置入后的评估 是否一次性释放成功膨胀不全出头出头骑跨26,支气管镜直视下调整支架位置、取出或更换支架,支架移位,小的肉芽肿无需处理,冷冻,、高频电灼、,APC,处理,糖皮质激素吸入或局部注射疗效有争议,肉芽组织形成,取出支架,支架置入并发症的处理,支架断裂,27,支气管镜直视下调整支架位置、取出或更换支架支架移位,肿瘤生长致再狭窄,支架置入并发症的处理,高频电灼、,APC,、冷冻处理，最好结合放化疗,28,肿瘤生长致再狭窄 支架置入并发症的处理 高频电灼、A,感染,支架置入并发症的处理,抗感染治疗,雾化吸入或服用祛痰药,支气管镜清理气道分泌物,气胸,穿刺抽气,胸腔闭式引流,气管镜下封堵治疗,单向活瓣支架置入,29,感染支架置入并发症的处理 抗感染治疗 气胸 穿刺抽,支架置入并发症的处理,出血,气道,-,血管瘘,尽早置入血管覆膜支架,从支气管镜活检孔注入止血药,高频电刀、氩气刀,球囊压迫止血,置入覆膜支架,血管介入,Covered bronchial stent insertion to manageairwayobstruction with hemoptysis caused by lung cancer.,Korean J Radiol.,2012 Jul-Aug;13(4):515-20.,30,支架置入并发症的处理 出血 气道-血管瘘 尽早置入血管覆膜支,支架置入治疗气道外压型狭窄,病例,1,患者男，66岁，因,“,反复咳嗽、咯痰,10,多年，加重伴喘息,1,0天,”,入院。,31,支架置入治疗气道外压型狭窄病例1患者男，66岁，因“反复咳嗽,气管支架置入解除气管狭窄,支架置入治疗气道外压型狭窄,32,气管支架置入解除气管狭窄支架置入治疗气道外压型狭窄32,支架置入治疗气道内生型狭窄,患者男，,63,岁，因,“,反复咳嗽、咯痰,10,多年，加重伴喘息,1,周,”,入院。,病例,2,33,支架置