,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎,(,CAP),严重度评价及抗生素的使用,1,社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用1,肺炎的概述,2,肺炎的概述2,呼吸系统感染,呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染,上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。,3,呼吸系统感染呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染3,肺炎,-,定义,肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。,可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。,4,肺炎-定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。4,肺炎的诊断,咳嗽、咳痰、发热、胸痛,胸片显示肺内片状或斑片状浸润影,如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行,CT,检查，或,24-48,小时后复查胸片,5,肺炎的诊断 咳嗽、咳痰、发热、胸痛5,肺炎,-,分类,根据病因分类,根据感染场所分类,根据解剖部位分类,6,肺炎-分类根据病因分类6,肺炎的分类,-,病因,肺炎的病因分类,细菌性肺炎,（最,多见，占,80%,）,G,+,：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。,G-,：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌 等。,厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。,病毒性肺炎,腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。,非典型病原体肺炎,主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。,真菌性肺炎,如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。,其他病原体所致肺炎,如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。,理化因素所致的肺炎,放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等,7,肺炎的分类-病因肺炎的病因分类细菌性肺炎G+：肺炎链球菌（即,细菌性肺炎,常见致病菌,-,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。,临床特点,-,咳嗽、脓性痰、胸痛、发热。,-X,线胸片见片状、斑片状浸润影。,痰培养,-,痰培养有一定诊断价值。由于痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。,痰涂片检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值,治疗,-,常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和,当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。,8,细菌性肺炎常见致病菌8,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：,急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病,葡萄球菌肺炎：,全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭,肺炎克雷白杆菌肺炎：,咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿,铜绿假单胞菌肺炎：,咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿,厌氧菌肺炎：,痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,9,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳,非典型肺炎,非典型肺炎是相对典型肺炎而言的,典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。,症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高,一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。,非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。,症状、肺部体征、验血结果、,X,线表现没有典型肺炎感染那么明显。,一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。,10,非典型肺炎非典型肺炎是相对典型肺炎而言的10,非典型肺炎,常见致病原,肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌,病原诊断,病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高,4,倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断,治疗,大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性,临床特点：,11,非典型肺炎常见致病原11,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，可有一定的流行性,有上呼吸道感染的前驱症状,以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难,肺部体征不明显,白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低,胸片多为间质性病变、小片浸润影,抗生素治疗无效,12,病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性12,解剖分类,大叶性肺炎,(,肺泡性,),:,肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及,小叶性肺炎,(,支气管性,):,支气管侵润，无实变,间质性肺炎,:,肺泡壁增生，间质水肿，网状,13,解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一,分类,-,感染场所,社区获得性肺炎（,CAP,）,是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实质炎症,包括入院时处于潜伏期而在入院后发病的肺炎。,医院获得性肺炎（,HAP,）,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院,48 h,后在医院内发生的肺炎。,14,分类-感染场所社区获得性肺炎（CAP）14,社区和院内肺炎病原体的差别,社区获得性肺炎（,Community acquired pneumonia,）,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）,医院获得性肺炎（,hospital-acquired pneumonia,HAP,）,革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）,耐药菌比例较高,15,社区和院内肺炎病原体的差别社区获得性肺炎（Community,社区获得性肺炎严重度评价,16,社区获得性肺炎严重度评价 16,病情严重程度评价,常用的肺炎严重度评价系统,CURB-65,评分系统,肺炎严重度指数,(PSI),评分系统,用于鉴别门诊患者（低危患者）,对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括：,患者具有安全、可靠的口服药物的能力,门诊医疗支持资源的可及性,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,17,病情严重程度评价IDSA/ATS Guidelines fo,CURB-65,评分系统,意识障碍,C,onfusion,(,对人、地点、时间的认知障碍,),肾功能不全,U,remia,(BUN7mmol/dl,20mg/dl),呼吸频速,R,espiratory rate,(30,次,/,分,),低血压,low,B,lood pressure,(SBP 90,DBP 65,岁,),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,18,CURB-65 评分系统意识障碍Confusion(对人,上述指标每项,1,分,该评分系统与肺炎严重程度相关,0-1,分：门诊治疗,2,分需要住院治疗,3,分需要入住,ICU,CURB-65,评分系统,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,19,上述指标每项1分CURB-65 评分系统IDSA/ATS,PSI,评分系统,肺炎严重度指数,Pneumonia Severity Index(PSI),评分系统,该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强,评分系统包含,20,个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,20,PSI 评分系统 IDSA/ATS Guidelines,1,）意识障碍,/,定向障碍,2,）呼吸频率 ,30,次,/,分,3,）,PaO260mmHg,，,PaO2/FiO2 300,需行机械通气治疗,4,）收缩压,90mmHg,5),并发脓毒性休克,6,）,X,线胸片显示双侧或多肺叶受累或入院,48h,内病变扩大,50%,7,）少尿：尿量,20ml/h,或,16g/ml),流行区域（耐药率,25%),考虑使用推荐的药物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,30,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者既,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,非,ICU,患者,呼吸道喹诺酮,内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效，,但应根据患者既往用药历史选择其一,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,31,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者两,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,ICU,患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢,曲松,、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素,或,内酰胺类呼吸道喹诺酮,青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南,怀疑社区获得性,MRSA,感染：加用万古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,32,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,怀疑绿脓杆菌感染,同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的,内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星,左氧氟沙星,750,上述,内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素,上述,内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代,上述,内酰胺类）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,ICU,患者,33,怀疑绿脓杆菌感染IDSA/ATS Guidelines fo,序贯治疗,初始治疗后症状显著改善后可改用同类或抗菌谱相近或对致病原敏感的制剂口服给药,34,序贯治疗初始治疗后症状显著改善后可改用同类或抗菌谱相近或对致,静脉,/,口服的序贯治疗,血流动力学稳定,病情明确好转,能口服且胃肠道功能正常,35,静脉/口服的序贯治疗血流动力学稳定35,静脉,/,口服的序贯治疗的策略,时 间,口服治疗,过渡治疗策略包括临床改善早期的判断,及静脉抗生素改口服和早期出院两部分,IV,治疗,疾病严重程度,住院,改口服治疗,出院,治愈,住院病人治疗,门诊病人治疗,36,静脉/口服的序贯治疗的策略时 间口服治疗过渡治疗策略包括临床,抗菌素疗程,抗菌素治疗至少,5,天,体温正常,48-72,小时,各项指标基本回复正常（见下表）,增加疗程对治疗意义不大,37,抗菌素疗程 37,病情平稳的标准,体温,37.8,心率,100,次分,呼吸频率,24,次分,收缩压,90mmHg,SaO,2,90%,或,PaO,2,60mmHg(,空气氧）,能经口进食,神志状态正常,38,病情平稳的标准 体温37.838,无反应性肺炎,定义：初始治疗后，症状无改善,分类：,1,恶化,2,无变化,原因：,1,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,2,特殊病原体感染：分枝杆菌、真菌、肺,孢子菌等。,3,出现并发症,4,CAP,诊断有误,对策：,1.,升级治疗,2.,诊断试验,3.,治疗转变,39,无反应性肺炎 定义：初始治疗后，症状无改善39,预防,流感疫苗的接种,特殊人群细菌疫苗的接种,。,40,预防 流感疫苗的接种40,谢谢！,41,谢谢！41,