Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,昏迷的鉴别诊断与急诊处理,1,昏迷的鉴别诊断与急诊处理1,1,定 义,昏 迷,(coma),昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,定 义昏 迷 昏迷是指人体对内外环境不能够认识，,2,昏迷原因,昏 迷,上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时,昏迷原因 昏 迷 上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活,3,昏迷的原因,（一）脑功能障碍（全身疾病导致）,1,、缺氧血症,2,、内分泌、代谢疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症）,3,、脑低灌注（休克、心律失常）,4,、外源性中毒（药物中毒）,5,、酸碱平衡失调及电解质紊乱,6,、物理因性损害（高温、低温、触电）,7,、重症急性感染 全身感染和颅脑感染,昏迷的原因（一）脑功能障碍（全身疾病导致）,4,（二）脑的局灶性损伤,1,、脑血管病,2,、外伤,3,、脑占位：肿瘤、脑脓肿,4,、癫痫,（二）脑的局灶性损伤,5,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定。,1,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声,6,觉醒程度分类,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,7,觉醒程度的临床表现,(1),觉醒程度的临床表现(1),8,觉醒程度的临床表现,(2),觉醒程度的临床表现(2),9,1,评估,3,生命体征检查,诊断与鉴别诊断,4,体格检查,5,辅助检查,6,昏迷诊断的思路,7,貌似昏迷的特殊病症,2,病史与伴随症状,1 评估 3 生命体征检查,10,评估,昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用,GCS,评估昏迷程度的量化标准。,评估昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分,11,病史与伴随症状,发病缓急,伴随症状,发病的环境和现场情况,既往史,病史与伴随症状发病缓急,12,生命体征检查,高热,-,感染性或炎症性疾病,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,体 温：,生命体征检查 高热-感染性或炎症性疾病体 温：,13,生命体征检查,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻滞,心肌梗死,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐,:,心脏病,微弱无力,:,休克,内出血,脉 搏：,生命体征检查 缓慢有力:颅内压增高脉 搏：,14,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,潮式呼吸,大脑半球广泛损害,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,中脑被盖部病变,呼 吸：,生命体征检查,1,深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒呼 吸：生命体征检查1,15,长吸式呼吸,吸,23,次,呼,1,次,或吸足气后呼吸暂停,脑桥上部病变,丛集式呼吸,频率,幅度不一的周期性呼吸,脑桥下部病变,失调式呼吸,呼吸频率,&,时间不规律,延髓下部损害,生命体征检查,1,长吸式呼吸生命体征检查1,16,过高,-,脑出血,高血压脑病,颅内压增高,过低,-,脱水,休克,心肌梗死,镇静药中毒,血 压：,生命体征检查,1,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高血 压：生命体征检查1,17,体格检查,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白,:,休克,贫血,低血糖,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒,大片皮下瘀斑,:,胸腔挤压综合征,皮肤粘膜,观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等,体格检查 黄染:肝昏迷药物中毒皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗,18,2.,胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统,并发症。,3.,腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内,破裂的证据。,4.,脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起,的栓塞病变等。,体格检查,1,2.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统体格检查1,19,特殊检查,神经系统检查,脑膜刺激征,眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置,运动反应,各种反射,特殊检查神经系统检查脑膜刺激征,20,眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。,特殊检查,酒味,-,急性酒精中毒,肝臭味,-,肝昏迷,苹果味,-,糖尿病酸中毒,大蒜味,-,敌敌畏中毒,氨味,-,尿毒症,气味,1,眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。,21,辅助检查,（,1,）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气分析等。,（,2,）脑脊液检查,（,3,）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。,辅助检查（1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气,22,貌似昏迷的特殊病症,木僵状态：,重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征,闭锁综合征：,又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。,患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,貌似昏迷的特殊病症木僵状态：,23,昏迷的诊断思路,1,、有神经系统症状和体征、结合病史判断。,2,、有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断。,3,、无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。,昏迷的诊断思路1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。,24,有神经系统症状和体征、结合病史判断,1,急性昏迷,（,1,）有高血压、有使血压升高的诱因,-,脑出血,（,2,）有高血压、肾炎、血压急剧升高,-,高血压脑病,（,3,）有房颤、心内膜炎,-,脑栓塞,2,缓慢发生的昏迷,（,1,）头痛、呕吐、视乳头水肿,-,脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天）,（,2,）头外伤,-,硬膜外血肿（外伤数小时）,3,有感染的基本症状,病毒性脑炎,有神经系统症状和体征、结合病史判断1急性昏迷,25,有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断,1,、血性,-,蛛网膜下腔出血,2,、外观无色透明，化验异常,-,结脑、隐球菌性脑膜炎,3,、外观浑浊,-,化脑、流脑,有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断1、血性-蛛网膜,26,无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。,1,、血糖升高,2,、血糖降低,3,、血糖正常,（,1,）有感染症状,-,脓毒症、肺炎、中毒性痢疾、脑型疟疾,（,2,）肝功异常，血氨升高,-,肝昏迷,（,3,）蛋白尿、贫血、,BUN,cr,CO2CP-,尿毒症,（,4,）平时健康、突然昏迷,-,中毒,（,5,）既往反复抽搐,-,癫痫,无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。1、血糖升高,27,急诊处理,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,急诊处理昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊,28,急诊处理,1,、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。,2,、建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测,3,、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查,4,、有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流,5,、控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗,6,、严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直可人工冬眠。,7,、病因治疗,8,、其他治疗,（,1,）止血,（,2,）预防感染，（,3,）促进脑细胞功能恢复（,4,）催醒，（,5,）对症支持，,急诊处理1、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼,29,急诊处理,1,急诊处理1,30,格拉斯哥昏迷量表,检查项目 患者反应 评分,检查项目 患者反应 评分,睁眼反应 自动睁眼,4,运动反应 按指令动作,6,语言刺激睁眼,3,（非瘫痪侧）刺激能定位,5,疼痛刺激睁眼,2,刺激时有逃避反应,4,任何刺激不睁眼,1,刺激时有屈曲反应,3,语言反应 正常,5,刺激时有过伸反应,2,答错话,4,肢体无反应,1,能理解，不连贯,3,难以理解,2,不能言语,1,格拉斯哥昏迷量表检查项目 患者反应,31,格拉斯哥昏迷量表,正常,15,分,轻度昏迷；,1412,分,中度昏迷；,119,分,重度昏迷；,8,分以下,74,分预后极差，,3,分以下多不能生存。,格拉斯哥昏迷量表正常15分,32,谢 谢,1,谢 谢1,33,