单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃癌的护理,主讲人：邓红雨,心胸外科,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,概 述,胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差异，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,胃的解剖图,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,病因,1.地域环境及饮食生活因素,胃癌发病有明显的地域性差异，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。,2.幽门螺杆菌感染,我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物可能具有促癌作用。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,病因,3.癌前病变,胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃局部切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。,4.遗传和基因,遗传与分子生物学研究说明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段开展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,临床表现,早期胃癌多数病人无明显病症，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道病症。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床病症。病人常有较为明确的上消化道病症，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血病症。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,转移途径,1.直接浸润,贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。,2.血行转移,发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,转移途径,3.腹膜种植转移,当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。,4.淋巴转移,是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,治疗,1.手术治疗,1根治性手术 原那么为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的局部或全部，按临床分期标准整块去除胃周围的淋巴结，重建消化道。,2姑息性手术 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的病症而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。,2.化疗,用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的开展速度，改善病症，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原那么上不必辅助化疗，有以下情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5cm；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。,3.其他治疗,包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术前准备及护理,1、心理护理,针对患者的紧张、恐惧、信心缺乏等心理问题，与患者做好流，耐心讲解手术的必要性和重要性，同时让患者或家属去访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和战胜疾病的信心。,2、术前检查,协助医生进行严格的全身检查，做好各种常规检查。例如：血尿粪常规、血型、肝肾功能、心电图、胸透、出凝血时间、输血前四项传染病标志物检测、胃镜等。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术前准备及护理,3、营养支持 胃癌病人尤其是伴有梗阻及出血的病人，因为消化不良或食欲下降，使机体营养摄入缺乏，加上肿瘤本身的消耗，病人又是高龄，往往有不同程度的营养不良，因此，手术前评估病人的营养状况及水电解质失衡的程度是非常必要的。低蛋白血症是围术期预后不良的一项重要指标，因此，围术期应补充热量、蛋白质和维生素等，其目的是最大限度地保持正氮和热卡平衡，以维持机体蛋白质、免疫系统和组织修复的需要。对有条件的病人术前采用脂肪乳剂及多种氨基酸静脉输注补充营养，以增加其对手术的耐受力。,术前准备及护理,4、皮肤准备,术前1d给予皮肤准备，备皮要彻底，范围要标准，上到乳头连线，两侧到腋中线，下到耻骨联合。备皮完毕应用肥皂水清洁备皮区，更换干净衣服并做好皮肤过敏试验。,5、控制饮食,术前1d流质饮食，术前12h禁食、禁饮。患者营养状况较差者，如贫血、低蛋白血症，术前应予以纠正，以提高患者手术耐受力，促进术后早日康复医。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术前准备及护理,6、胃肠道准备,手术日清晨放置胃管，防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，减少手术时腹腔污染。合并幽门梗阻者，注意纠正水、电解质及酸碱失衡；术前3d每晚用300500ml温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，有利于吻合口的愈合。,7、术前配血,一般胃癌患者都有消瘦、贫血等营养不良病症。术前营养支持非常重要，术前配血、术中备用，对保证患者手术的顺利完成及术后的康复有十分重要的意义。,8、呼吸道准备,指导患者戒烟，患者术后因伤口疼痛而惧怕咳嗽，易造成肺部感染。必须做好思想工作，讲解咳嗽、咳痰的重要性，指导有效咳嗽的方法。,术后护理,一般护理：,1、体位:全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后假设血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱给予镇痛药物为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。2、生命体征的监测：术后观察生命体征每15min30min一次，测体温每4h1次，24h后根据病情决定观察时间。并具体记录24h出入量，为合理输液提供依据。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术后护理,3、胃管的护理：保持胃管通畅，如胃管阻塞，消化液在残胃内淤积可增加胃内压，影响其血运，并对吻合口起消化作用，不利于吻合口的愈合，可用0.9%生理盐水天天冲洗2次，加强观察。正常情况下，24内胃管引流液为咖啡色或暗红色，量为100ml300ml。胃管内有鲜血引出时应及时报告医生。从术后第2天起，引流液呈黄绿色或草绿色，说明在胃液里含有胆液，那么胆总管处于正常状态。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术后护理,4,、口腔护理：术后病人留置胃管，禁食时间长，口腔易发生溃疡。用生理盐水棉球擦洗口腔，每日三次。擦洗时动作应轻柔，防止损伤口腔黏膜。并注重观察口腔黏膜的变化，如有口腔溃疡应以,0.1%,醋酸液漱口，龙胆紫涂擦溃疡面。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,概 述,5、腹腔引流管的护理：术后放置腹腔引流管的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，防止腹腔内液体积聚致继发感染和脓肿形成。妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于上身衣服；引流管的长度要适宜，过短那么易在病人活动时脱出，过长那么易扭曲。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；防止引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质：假设术后数日腹腔引流液变混浊并带有异味，同时伴有腹痛和体温下降后又上升，应疑为腹腔内感染，需及时通知医师。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术后护理,6,、营养及饮食护理：胃癌术后病人因胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质，如钾、钠、氯、碳酸盐等的胃肠液，加之病人禁食，易造成水、电解质和酸碱失衡和营养缺乏。肠外营养支持术后需及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素。待肠蠕动功能完全恢复后，饮食由清流、流质、半流质，逐渐过渡到软食。一般术后,3d,5d,试饮水；,6d8d,给予流质，如米汤、蛋花汤、菜汤；,9d11d,给予半流质如米粥、面汤、馄饨；,12d15d,可进软食，如软米饮、煮软较烂的青菜、肉类。胃癌术后早期不宜进食富含纤维素及胀气食物，如豆浆、绿叶蔬菜。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,概 述,7、胃肠内营养的护理:肠蠕动恢复后即可灌注流质饮食，在实施过程中应注意：每日护理空肠营养管应保持营养管体外局部的清洁和消毒，记录体外局部的长度，观察有无脱出。输注营养液前后应用温水20 mL30 mL冲洗管腔，输注期间每4 h6 h冲洗1次，防止营养液结块堵塞营养管。灌注液种类应选择低脂、低糖、富含各种维生素的无渣流食，用豆浆、米汁、菜汤、鲜果汁等交替灌注。灌注液的温度以38 42 为宜，过高易损伤肠黏膜，过低易刺激肠蠕动而致腹泻。灌注开始量约50 mL，如无不适可增加至200 mL，每隔2 h灌注1次，24 h总量可达2 000 mL3 000 mL。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术后护理,8、皮肤护理：胃癌术后患者对细菌感染的对抗力降低，术后病人卧床时间长，皮肤长期受压，易发生褥疮。应保持床单枯燥、整洁。术后协助病人翻身、按摩骶尾部1次/2至病人能下床。9、活动的护理：术后6协助病人活动下肢，做屈伸运动，每日4次6次，每次2min3min，以预防血栓性静脉炎的发生。生命体征稳定的病人，术后第3天可下床活动，活动时间根据病人情况而定，早期活动以防止腹胀、便秘及肠粘连，有利于病人的康复。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术后护理,10,、切口护理：观察切口有无出血、渗血、渗液或敷料脱落。如敷料渗血渗液较多，应及时更换敷料，对麻醉未清醒病人为防止其自行抓撕敷料，必要时用约束带，如发现有内出血要及时报告医生处理,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术后护理,二并发症的观察及护理,1、出血：包括胃或腹腔内出血。严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。指导病人禁食。维持适当的胃肠减压的负压，防止负压过大损伤胃黏膜。观察胃肠减压引流液量和颜色。假设术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质：假设术后持续从腹腔引流管引出大量新鲜血性液体，应疑心有腹腔内出血，须即时通知医生并协助处理。假设病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。假设经非手术疗法不能有效止血或出血量500mlh时，应积极完善术前准备，并做好相应的术后护理。,黄河三门峡医院,河南科技大学附属黄河医院,术后护理,2、梗阻：吻合口狭窄或有炎症、水肿都会引起吻合口梗阻。应注重观察病人进食后有无饱胀及呕吐，同时根据