,儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程,学龄前,儿童,哮喘,诊疗现状及进展,学龄前儿童哮喘诊疗现状及进展,1,主要内容,学龄前儿童喘息的流行病学及转归,学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展,布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用,主要内容学龄前儿童喘息的流行病学及转归,2,主要内容,学龄前儿童喘息的流行病学及转归,学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展,布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用,主要内容学龄前儿童喘息的流行病学及转归,3,喘息是儿童呼吸系统疾病常见临床症状,喘息：,气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生的声音,近,50%,儿童在,6,岁以前可出现喘息症状；其中仅有,40%,患儿童年后期会出现持续喘息症状,喘息基本概念,喘息是儿童呼吸系统疾病常见临床症状喘息基本概念,4,学龄前儿童喘息发生率,32%-49%,Bisgaard H,et al.,Pediatr Pulmonol.2007,Martinez FD,et al.N Engl J Med.1995.,既往,6,个月出现过哮喘样症状,既往,6,个月未出现过哮喘样症状,欧美,1-5,岁儿童,n=9490,图森儿童呼吸研究：一项前瞻性研究，对,1246,名新生儿进行为期,6,年的观察，以研究学龄前儿童喘息的自然史。最终,826,名儿童完成研究,0-6,岁,从未发生过喘息,（,n=425,）,0-6,岁,曾经发生过喘息,（,n=401,）,美国,0-6,岁儿童,n=826,一项研究对,7251,个欧美家庭进行电话访谈，这些家庭至少有,1,名,1-5,岁儿童，以了解哮喘样症状在学龄前儿童的发生率及其影响。研究共包括,9490,名儿童,学龄前儿童喘息发生率32%-49%Bisgaard H,e,学龄前儿童为肺损伤易感人群,年龄（岁,）,从未喘息,早期一过性喘息,迟发性喘息,持续性喘息,Morgan WJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2005,Ducharme FM,et al.Lancet.2014,身高,Z,评分调整后的,用力呼气流速（,标准误）,学龄前儿童是最容易遭受不可逆肺发育受损的高危年龄组,早期一过性喘息和持续性喘息儿童，与,6,岁后起病的迟发型喘息和无喘息者相比，肺功能均有下降，提示无论发病和缓解年龄如何，,所有学龄前喘息儿童均存在早期肺损伤,不同喘息表型的身高,Z,评分调整后的用力呼气流速,0-6,岁：易损性增加的阶段,人群出生队列研究数据（图森儿童呼吸研究），观察,3,岁前喘息表型的预后，包括青少年期肺功能、症状变化,学龄前儿童为肺损伤易感人群年龄（岁）从未喘息Morgan W,3,岁前一过性喘息，,16,岁时肺功能仍有显著受损,Morgan WJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2005,出生队列研究，观察,3,岁前喘息表型预后及其对,16,岁时肺功能影响,P=0.03,不同学龄前喘息表型儿童，,11,和,16,岁时肺功能纵向随机效应模型,16,岁时与从未喘息者相比的差异值,（,n=164,）,（,n=113,）,（,n=124,）,P0.001,P=0.001,P=0.02,3岁前一过性喘息，16岁时肺功能仍有显著受损Morgan W,学龄前儿童哮喘诊疗现状及进展课件,学龄前儿童哮喘诊疗现状及进展课件,9,学龄前儿童哮喘诊疗现状及进展课件,10,学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关,Krawiec ME,et al.Am J Respir Crit Care Med.2001,20,例,6,月内至少,2,次喘息发作或喘息持续,2,个月喘息儿童（中位年龄,14.9,个月）和,6,例无喘息正常对照儿童（中位年龄,23.3,个月），喘息患儿组,BALF,总细胞、淋巴细胞、巨噬,/,单核细胞、中性粒细胞、上皮细胞和嗜酸性粒细胞均显著高于无喘息对照组,2.6,0.6,0.5,0.1,EOS,P=0.04,0.5,0.2,0.1,0.0,学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关Krawiec ME,e,学龄前儿童喘息出现哮喘特征性病理变化,Saglani S,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007,40,例,3,个月,-5,岁学龄前儿童：确认喘息组（,CW,）,16,例，报告喘息（,RW,）组,14,例，对照组,10,例，进行纤维支气管镜检查，比较支气管内膜上皮网状基底膜厚度（,RBM,）和炎症情况。,CW,组基底膜厚度较对照组显著增厚（,4.6 vs 3.8 m,，,P0.05,），,CW,组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（,P0.05,）,学龄前儿童喘息出现哮喘特征性病理变化Saglani S,e,学龄前喘息可持续存在并延至成人期,学龄前儿童为肺损伤易感人群，即使一过性喘息，也可致学龄期和青少年期肺功能下降,学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关，可出现哮喘特征性病理变化,Ducharme FM,et al.Lancet.2014,Grad R,et al.J Allergy Clin Immunol.2012,Morgan WJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2005,Krawiec ME,et al.Am J Respir Crit Care Med.2001,Saglani S,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007,学龄前喘息预后并非完全良性,学龄前喘息可持续存在并延至成人期Ducharme FM,e,70%,95%,学龄期喘息若未及时诊治，其成年后,70%,仍会发作,早期诊断并规范治疗者，成年后,95%,不发作,Shaw R,et al.Int J Epidemiol.1995.,学龄前喘息与其成年后转归密切相关,70%95%学龄期喘息若未及时诊治，其成年后70%仍会发作早,主要内容,学龄前儿童喘息的流行病学及转归,学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展,布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用,主要内容学龄前儿童喘息的流行病学及转归,15,学龄前喘息病因,Ducharme FM,et al.Lancet.2014,学龄前喘息病因,细支气管炎,哮喘,其他少见病因,遗传性解剖异常、异物吸入、其他肺部疾病（如囊性纤维化）和心脏、免疫系统和胃食管疾病,两种最常见病因,诊断很困难,学龄前喘息病因Ducharme FM,et al.Lan,存在“学龄前儿童不存在哮喘”旧观念,许多学龄前喘息儿童到,6,岁不再出现症状,确诊哮喘的肺功能测试传统意义上仅适用于,6,岁以上儿童,6,岁及以上儿童哮喘诊断通常由肺功能测试得出,学龄前儿童肺功能测试仍仅限于专业儿科实验室,年幼儿童哮喘诊断通常基于一系列临床标准（症状表现形式，家族史和体格检查）以及除外其他诊断,鉴于诊断上困惑，一些工作报告甚至不建议在年幼儿童中进行哮喘诊断,学龄前儿童哮喘诊断：面临巨大挑战,Ducharme FM,et al.Lancet.2014,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2015.,存在“学龄前儿童不存在哮喘”旧观念学龄前儿童哮喘诊断：面临巨,17,学龄前儿童哮喘患病升高,Radhakrishnan DK,et al J Allergy Clin Immunol.2014,加拿大,8,个,连续,出生队列研究,（,1993-2000,）分析哮喘诊断年龄和因首次哮喘诊断入院的儿童比例，,结果显示，儿童哮喘诊断,平均,年龄,从,1993,年的,4.71.5,岁提前到,2000,年的,2.62.0,岁（,P0.0001,）,学龄前儿童哮喘患病升高Radhakrishnan DK,e,6,岁儿童以下临床特点高度提示哮喘诊断,多于每月,1,次的频繁发作性喘息,活动诱发的咳嗽或喘息,非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽,喘息症状持续至,3,岁以后,抗哮喘治疗有效，但停药后又复发,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2016,6岁儿童以下临床特点高度提示哮喘诊断多于每月1次的频繁发作,19,症状特征,喘息或咳嗽,:,活动后、大笑或哭闹时发生，无明确呼吸道感染,危险因素,病史及家族史：过敏性疾病史（湿疹或过敏性鼻炎），直系亲属中有哮喘病史,治疗反应：试验性治疗有效,GINA,：学龄前哮喘诊断,症状特征GINA：学龄前哮喘诊断,20,主要标准,下列中的,1,项：,父母有哮喘史,经,医生诊断为特应性皮炎,有,吸入变应原过敏的依据,次要标准,下列中的,2,项：,有食物变应原致,敏的依据,外周血,嗜酸性粒细胞,4%,与感冒无关的喘息,哮喘预测指数的意义,哮喘预测指数能有效地预测,3,岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性,严格指标：在过去,1,年喘息,4,次，具有,1,项主要危险因素或,2,项次要危险因素,宽松指标：患儿,3,岁以内出现喘息发作，具有,1,项主要危险因素或,2,项次要危险因素,主要标准下列中的1项：哮喘预测指数的意义哮喘预测指数能有效,API,可合理预测,3,岁内喘息患儿发展为哮喘的风险,喘息患儿,年龄,OR*,灵敏度,特异度,阳性预测值,阴性预测值,到,6,岁,9.8,27.5%,96.3%,47.5%,91.6%,到,8,岁,5.8,16.3%,96.7%,43.6%,88.2%,到,11,岁,4.3,15.0%,96.1%,42.0%,85.6%,到,13,岁,5.7,14.8%,97.0%,51.5%,84.2%,哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在,6-13,岁发生哮喘的风险增加,4.3-9.8,倍,哮喘预测指数严格指标特异度均高于,95%,，即,95%,的严格指标阴性患儿在,6-13,岁不发生哮喘,API可合理预测3岁内喘息患儿发展为哮喘的风险喘息患儿OR*,Pescatore AM,et al.J Allergy Clin Immunol.2014,性别,年龄,过去,1,年是否有与感冒无关喘息,过去,1,年喘息次数,过去,1,年喘息对孩子日常生活影响,喘息导致气短,过去,1,年是否有活动导致喘息、咳嗽,过去,1,年是否接触过敏原导致喘息或咳嗽,是否有湿疹,父母喘息、哮喘史,Pescatore AM,et al.J Allergy,23,Low risk,Medium risk,High risk,Pescatore AM,et al.J Allergy Clin Immunol.2014,Low riskMedium riskHigh riskPe,哮喘鉴别诊断,-,5,岁及以下儿童,鉴别诊断类型,反复呼吸道病毒感染,胃食管返流,吸入异物,气管软化,肺结核,先天性心脏病,囊性纤维化,原发性纤毛运动障碍,血管环,支气管肺发育不良,免疫缺陷,提示其他诊断的特征,无法正常成长,新生儿期或很早期出现症状,与呼吸道症状相关的呕吐,持续喘息,哮喘控制药物无效,典型的诱因不出现症状,局灶性肺部症状或心血管疾病 症状，或杵状指,非病毒性疾病引起的低氧血症,GINA 2017,哮喘鉴别诊断-5岁及以下儿童鉴别诊断类型提示其他诊断的特征G,Tenero L,et al.Transl Pediatr.2016,Tenero L,et al.Transl Pediat,26,对哮喘高危人群，可尽早开始治疗,如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗,4-8,周，评估治疗反应,继续进行抗哮喘治疗；并定期（,3-6,个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗,建议停药并作进一步诊断评估,否,是,是否有明显疗效？,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2016,对哮喘高危人群，可尽早开始治疗如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘,年龄增长使哮喘治疗失败风险增加,一项回顾性队列研究，评估年龄增长对哮喘治疗失败的风险。纳入,1200,例中重度哮喘患者，分析年龄因素对治疗失败的影响，结果显示：治疗失败率和年龄增加有关，年龄每增加,1,岁，几率增加,2