Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,新生儿疼痛的研究进展,概述（一）,在,20,世纪,70,年代末，盛行的理论是新生儿感受不到疼痛，认为新生儿的中枢神经系统尚未发育成熟。但近十几年来的临床和实验研究结果显示，不论胎儿或者新生儿，出生后虽然没有主诉痛感的能力，却具有感受疼痛的能力。尤其是中枢神经系统尚未发育成熟，接受任何外来伤害刺激都可能导致神经系统发育不正常，并对该个体成熟后的痛行为产生不可忽视的影响。,概述（二）,新生儿期经历长时间、反复的疼痛刺激后可引起一系列近期和远期的不良反应。医学界逐步意识到危重新生儿尤其是极低出生体重儿生存率的提高不仅取决于先进的医疗技术，而且与医务工作者对这些脆小生命的疼痛与应激意识的提高相关联。,新生儿疼痛的定义,疼痛是不舒适中最严重的形式。,2001,年国际疼痛研究协会,(International Association for the Study of Pain),对疼痛的定义作了修改，原定义为“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观性感觉”，现又增加了“无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性。,新生儿疼痛是指：在个体发育早期出现的，提供保护目的，防止组织损伤的信号系统。疼痛的表达，在某种程度上可以降低个体正经受的伤害。,新生儿疼痛特点,新生儿感知疼痛比成年人更弥漫、强烈和持久，但临床症状不典型，没有明显的行为表现；再加上疼痛时间持续较短，常表现为阵发性疼痛，因此疼痛发生后常常不易被发现。另一方面，新生儿没有语言表达能力，不能采用自我汇报的金标准，只能通过观察生理生化指标及行为变化等方式来评估。这些都使得医务人员对新生儿的疼痛评估变得比较困难。,疼痛对新生儿的不良影响（一）,近期不良影响：疼痛刺激会影响新生儿睡眠一觉醒状态、食欲及母婴交流，还会促进激素、儿茶酚胺、生长激素和胰岛素的释放，造成高代谢状态，使血糖过高或过低、免疫力下降、代谢性酸中毒和电解质失衡，进一步增加并发症和病死率。,疼痛对新生儿的不良影响（二）,远期不良影响：新生儿期反复遭受疼痛刺激可引发痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适，并有可能导致儿童期注意力不集中、学习困难、认知行为障碍和适应能力差，成年后发生神经症或心理障碍等问题。,新生儿疼痛的来源,来源,药物因素,护理因素,产伤,疾病本身因素,各种致痛性操作,环境因素,。,新生儿疼痛的来源（一）,各种致痛性操作,新生儿重症监护室,(neonatal intensive care unit,，,NICU),住院新生儿的疼痛来源主要是各种致痛性操作。国外研究表明，早产儿在住院期间，每天均要接受,0,次,53,次的操作，这些致痛性操作包括足底挤压采血、动静脉穿刺、气管插管及吸引、皮下及肌肉注射、腰椎穿刺、胸部引流插管、骨穿、胸穿。,新生儿疼痛的来源（二）,护理因素,吸痰、胃肠减压时压力过大、操作不规范，操作时动作粗暴，忽视患儿的情绪变化，缺少人,文关怀以及撕扯粘贴胶布欠缺方法，甚至于不适当的或过长时间的体位等都会引起患儿的疼痛反应。而对于较小的早产儿，如更换尿布、体温测量等日常的护理操作也是一种疼痛刺激。,新生儿疼痛的来源（三）,药物因素：静脉输液时当高浓度的药物在短时间内快速进入患儿的静脉血管内时，可引起局部疼痛或沿静脉的走向发生放射性的疼痛。一旦发生药物外渗，疼痛反应更加明显。另外，肺泡表面活性物质在应用过中，患儿的疼痛反应明显，因其滴入肺内,5 mg,kg,含表面活性物质的液体，相当于,300 mI,液体进入成人的肺内。,新生儿疼痛的来源,（四）,环境因素：,NICU,环境中来自光线和声音的刺激最多、最随意。有研究表明，新生儿长期暴露在明亮的光线中和声音水平,45,分贝,(dB),的环境中，也是一种不良刺激，并与疼痛密切,相关,新生儿疼痛的来源,（五）,产伤是导致新生儿疼痛的重要原因之一。有研究显示，有产伤的新生儿疼痛发生率明高于正常新生儿。,新生儿疼痛的来源,（六）,疾病本身因素 局部感染、损伤组织周围痛觉过敏、皮肤烧伤、坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、气胸、骨折、术后等都会产生明显的疼痛反应。,新生儿疼痛的评估,对成年人和年长儿，自述是评定疼痛的金标,准，然而新生儿不会自述，疼痛的表达只能通过间接方式,(,比如行为改变,),，除了通过行为改变来了解新生儿疼痛外，还可通过生理指标的改变判断疼痛。,行为评估,新生儿在疼痛时会表现出一些行为，包括哭、面部表情改变、呻吟、肢体活动及行为状态,(,如睡眠和食欲,),的改变。,目前广泛认同的是哭声和面部表情改变，疼痛引起的哭声往往高尖、持续时间长、频繁。但早产儿很少哭，即使受到疼痛刺激，哭闹时间也很短；危重儿因衰竭无力很少哭，或因气管插管导致声门阻塞而无法哭。因此，哭声并不是早产儿或危重儿疼痛评估有效、可靠的指标，需要结合面部表情来评估。,新生儿“疼痛面容”,(,蹙眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口,),是最可靠的疼痛指标，且持续时间最长。,生理评估,新生儿疼痛时主要表现为交感神经兴奋，包括心率、呼吸增快，血压升高，肤色苍白，出汗等。由于新生儿自主神经系统并不完善，一些生理指标如心率、血压变化差异较大，病理情况时反应也各异，可能导致测量结果不确定，所以不能仅用生理指标来评估新生儿疼痛，必须与行为评估方法联合应用,.,新生儿疼痛常用的评估工具（一）,早产儿疼痛评分（,PIPP),1,新生儿疼痛评分（,NIPS),2,CRIES,量表,3,新生儿面部编码系统,(NFCS),4,早产儿疼痛评分,(Premature Infant Pain Profile,PIPP),早产儿疼痛评分,(Premature Infant Pain Profile,PIPP),由加拿大,Toronto,和,McGill,大学制定，用于评估早产儿的疼痛。它包括孕周、行为状态、心率、氧饱和度、皱眉、挤眼和鼻唇沟,7,项。其中行为状态是指在潜在疼痛发生之前早产儿的行为，需观察,15s,；心率、氧饱和度、皱眉、挤眼和鼻唇沟几项是指疼痛发生时的变化，观察,30s,，在此之前需记录心率、氧饱和度的基础值。皱眉、挤眼和鼻唇沟选项中的时间百分数是指疼痛发生时。各项出现时间占观察时间的百分数。,PIPP,的总分为,7,项之和，最低为,0,分，最高为,21,分，分值大于,12,表示存在疼痛,新生儿疼痛评分,(Neonatal Infant Pain Scale,，,NIPS),由加拿大东安大略儿童医院制定，用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛。它包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部和觉醒状态,6,项。其中哭闹项如果患儿插管哭不出声音，但有明显的嘴部活动也记录为大哭。,NIPS,的总分为,6,项之和，最低为,0,分，最高为,7,分，分值愈高表示疼痛愈严重。此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值,CRIES,量表,由美国,Missouri,大学制定，用于评估,32,孕周以上新生儿的术后疼痛。,CRIES,是由哭闹,(Crying),、氧饱和度,95%,所需的氧浓度,(R,equires oxygen,),、生命体征升高,(Increased vital signs),、面部表情,(Expression),和失眠,(Sleeplessness)5,项英文的首位字母合成。其中生命体征在最后测量，以免惊醒患儿，失眠是基于记录,1h,前的观察结果,.CRIES,的总分为,5,项之和，最低为,0,分，最高为,1O,分，分值愈高表示疼痛愈严重。,新生儿面部编码系统,(Neonatal Facial Coding System,，,NFCS),由加拿大,British Columbia,儿童医院和大学制定，用于评估早产儿和新生儿的疼痛。,NFCS,有,1O,项：皱眉；挤眼；鼻唇沟加深；张口；嘴垂直伸展；嘴水平伸展；舌呈杯状；下颌颤动；嘴呈“,0”,形；伸舌,(,只用于评估早产儿,),。如果患儿无以上各项表现为,0,分，有其中,1,项为,1,分。,NFCS,的总分为,1O,项之和，最低为,0,分。早产儿最高为,1O,分，足月儿为,9,分,(,因“伸舌”只用于评估早产儿,),，分值愈高表示疼痛愈严重。,NFCS,最初用于评估操作性疼痛，因为需要录像，故仅用于科研。现已有研究将其应用于床旁。,Peters,等人 研究表明，评估术后疼痛时,NFCS,信度、效度高并且可行，将,NFCS,减少至,5,项,(,皱眉、挤眼、鼻唇,沟加深、嘴水平伸展和舌呈杯状,),提高了对疼痛评估的特异性，但并不改变其效度和敏感性。,新生儿疼痛评估的局限性,需要指出的是，现实中评估常受到评估人员主观因素的影响，同时评估结果与评估时外界环境,(,如强光、噪声、操作干扰,),、新生儿状态,(,病情危重的新生儿可能对疼痛不产生应有的反应,),均密切相关，不提倡运用某个特定评估工具，而应根据每个患儿的胎龄、疾病特点和,Il,伍床环境的不同来选用工具。,新生儿疼痛的护理干预（一）,选择合适的时机及方法,:,采用同等强度的疼痛刺激给予不同状态的新生儿，造成具有很大差别的反应。,对疼痛刺激反应程度最轻的是在吃饱睡眠时的新生儿,.,若是处于饥饿清醒状态的新生儿，特别是在熟睡状态被刺激醒的新生儿，其对于疼痛刺激造成的反应最大。采用斜刺手法在对新生儿进行足跟采血时，能够使疼痛有效减轻。对新生儿,SpO2,影响采用无名指采血相比足跟更小，造成的疼痛反应更轻，并且对护理人员而言操作难度更小。,新生儿疼痛的护理干预（二）,体位疗法,保持屈曲体位和包裹襁褓是传统体位疗法的主要目的。护理人员在对新生儿实施致痛性操作时将双手分别置于新生儿的头部和双脚，使其成屈曲位，从而可以有效的降低由于各种致痛性操作所引起的疼痛。鸟巢式的体位可以进一步提高新生儿自我调节能力，是包裹襁褓方法之一，使疼痛得到减轻。据有关研究 发现，在进行新生儿足跟采血时给予其俯卧位能够明显降低新生儿疼痛反应，并且进一步提高舒适程度。,新生儿疼痛的护理干预（三）,袋鼠式护理,在父母亲胸口对新生儿采用直立式方式抱，从而为其提供所需要的温暖及安全感，这就被称为袋鼠式护理。研究表明，采用袋鼠式护理在足月儿疼痛时，对于其生理维持稳定以及疼痛得到缓解都是有利的。,新生儿疼痛的护理干预（四）,非营养性吸吮,仅将安慰奶头放于新生儿口中，由此使其吸吮动作增加，并没有母乳或配方乳吸人的方式则是非营养性吸吮,(NNS),。当婴儿达到,30,次,min,的吸吮频率时，非营养性吸吮就能够发挥止痛作用。具有有关研究报道，新生儿足跟采血通过,NNS,能够达到镇痛效果。,新生儿疼痛的护理干预（五）,母乳喂养,大多数人认为对疼痛进行缓解采用母乳喂养是一种有效措施。母乳喂养是在经历较小的疼痛性操作时健康的新生儿进行止痛的一种安全有效的方法。新生儿接受足跟采血时给予其母乳吸吮，可以有效的使由于疼痛所导致新生儿发生的生理反应及行为反应均得到明显减轻。采用这种简单易行的母乳干预措施，可以有效缓解由于足跟采血恢复期所引起的新生儿疼痛，并且进一步减少应激行为，从而进一步降低对新生儿造成的远期不良心理影响。,新生儿疼痛的护理干预（六）,口服葡萄糖水,刺激新生儿甜味觉的主要目的是使内源性阿片途径得到激活，由此而达到镇痛疗效。研究表明，首先给予,25,葡萄糖水,lml,舌尖滴人，而后过,2,分钟再进行足底采血，可以达到使新生儿哭吵和疼痛评分分数得到明显降低的目的。,新生儿疼痛的护理干预（七）,合理降低,NICU,噪音水平，调节室内光线强度，床边播放轻音乐。音乐疗法能够影响大脑右半球垂体分泌具有止疼作用的内啡肽，降低儿茶酚胺水平，从而减轻疼痛使心率、血压下降。这些措施虽然不能直接减轻疼痛，但可减少新生儿能量消耗，使其更好的应付疼痛。,新生儿疼痛的护理干预（八）,抚触诱