,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,产道损伤,主讲人：罗忠娟,1,产道损伤,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。产道损伤主要为分娩所致的软产道损伤，是产科常见的并发症之一，也是产后出血的重要原因之一。多发生在初产妇，尤其是高年初产妇,什么是产道损伤,2,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。软产道是,1,、高危人群：软产道损伤多见于初产妇以及高龄经产妇初产妇会阴较紧，尤其,20,岁以下的初产妇，其发育尚欠成熟，加之精神紧张，神情焦虑，往往与接产者不能密切配合，而导致会阴撕裂，而高龄经产妇由于软产道的弹性及韧性相对较差，合并症较多，故亦容易发生损伤。产时急剧扩张易致深层组织的血管断裂形成血肿。,2,、,妊娠合并症：有妊娠合并症者易发生软产道损伤，有妊高征、妊娠合并血液病和肝肾功能损害的产妇，易发生外阴阴道水肿，扩张性差，脆性增加，血液凝固功能降低，易发生裂伤及血肿。,软产道损伤的原因,3,1、高危人群：软产道损伤多见于初产妇以及高龄经产妇初产妇会,3,、分娩异常：如急产、滞产、第二产程延长、胎头位置异常、使用缩宫素不恰当，第二产程外加腹压致使胎先露下降的冲击力直接造成组织损伤。,4,、侧切指征和时机掌握不好，保护会阴不当，造成软产道损伤的指医源性因素有会阴切开征及切开时机掌握不好，会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。,软产道损伤的原因,4,3、分娩异常：如急产、滞产、第二产程延长、胎头位置异常、,5,、助产手术操作不当，术者手法不正确或者着力点偏差，或术者与产妇配合差，不相协调，动作迟缓等都是直接造成产道软组织撕裂的主要因素。包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。,6,、侧切伤口缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，对于会阴撕裂和会阴侧切者在修补缝合时，如留有死腔，或未正确缝合，伤口未缝到顶端。,软产道损伤的原因,5,5、助产手术操作不当，术者手法不正确或者着力点偏差，或术,软产道损伤（,lacerationofbirthcanal,），分娩过程中，软产道（子宫下段、子宫颈、阴道、会阴）发生的裂伤。按部位分别称为,会阴、,阴道裂伤,、,宫颈裂伤,、,子宫破裂、,产道血肿，,其中以,会,阴,、,阴道裂伤最常见。,软产道损伤的表现,6,软产道损伤（lacerationofbirthca,会阴、阴道裂伤,宫颈裂伤,子宫破裂,产道血肿,软产道裂伤的种类,7,会阴、阴道裂伤软产道裂伤的种类7,会阴、阴道裂伤,原因,急产（不规范使用宫缩素）,助产手术（产钳）,产道机械性梗阻（巨大儿、胎位异常）,子宫发育畸形,会阻切开过小撕裂,粗暴的阴道检查,8,会阴、阴道裂伤原因8,会阴裂伤的分度,会阴、阴道裂伤,分度,描述,度裂伤,会阴,部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多,度裂伤,裂伤已达会阴,体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多。,度裂伤,裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整,。,度裂伤,肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量不多。,9,会阴裂伤的分度会阴、阴,会阴、阴道裂伤,10,会阴、阴道裂伤10,会阴、阴道裂伤,11,会阴、阴道裂伤11,会阴、阴道裂伤,处理,会阴裂伤：处理浅层的会阴阴道裂伤（,度、,度），一般以缝合止血为原则；如果裂伤深及肛门括约肌或直肠粘膜（,度），就必须特别注意组织结构的复原，即直肠粘膜层的修补和肛门括约肌断端的接合，如此才不致于引起严重后遗症，甚至于影响大小便的功能。,1,、浅表的,度裂伤：用,20,的肠线间断缝合，日后不用拆线。亦可用,1,号丝线缝合，术后,2,3,天拆线。,12,会阴、阴道裂伤处理12,处理,2,、,对,度裂伤：阴道壁用,0,号肠线间断缝合。,手术步骤：首先阴道内放入一带尾纱布卷，以免子宫内的出血影响缝合裂伤。注意第一针缝合裂伤顶端以上约,0.5cm,，将断裂回缩的血管扎住，以免漏扎发生血肿。注意黏膜下深层组织止血，同时不要穿透直肠壁。裂伤简单的可连续性缝合，较复杂的最好间断缝合。,术后处理：术毕行肛诊，检查是否有缝线穿透直肠壁，若有则立即拆除，重新缝合。肌层组织用,0,号肠线间断缝合，皮下组织及皮肤可一起用,4,号丝线间断缝合，皮边回针，以使伤口对合好，利于愈合。对阴道裂伤不整齐，且裂伤较深者，缝合后为预防渗血，可置入阴道一油纱布卷，起压迫止血作用，于产后,24,小时取出。,。,会阴、阴道裂伤,13,处理会阴、阴道裂伤13,处理,3,、,度裂伤损伤：这个裂伤部位较多，有直肠前壁黏膜、肌层、肛门括约肌、会阴体浅层肌肉及皮肤黏膜。在修复前必须仔细检查裂伤的情况，弄清解剖关系，然后按其解剖层次进行缝合。术前给予,0.5%,1%,普鲁卡因局麻必要时加用哌替啶,100mg,止痛。,会阴、阴道裂伤,14,处理会阴、阴道裂伤14,宫颈裂伤,原因,宫颈口未开全，子宫收缩过强或产妇过早使用腹压,阴道助产手术（特别在紧急情况下宫颈口未开全时施术）,15,宫颈裂伤原因15,类型,宫颈两侧或一侧裂伤（常见）,宫颈前唇、后唇、或多处裂伤（少见）,宫颈呈环形或半环断裂脱落（罕见）,严重宫颈裂伤（向下延至阴道穹隆、阴道上段或向上延至子宫下段、宫体，甚至累及子宫动脉引起大出血或形成阔韧带、后腹膜血肿）,宫颈裂伤,16,类型宫颈裂伤16,诊断,产后子宫收缩良好而有阴道持续出血,阴道及宫颈检查（按方向顺序检查，宫颈纵裂较深者伸手入宫腔检查子宫下段有无裂伤，甚至剖腹探查）,处理,宫颈如有半月形或环形坏死组织清除，残端用,0,号或,1,号肠线将残端的内外缘缝合或做锁边缝合。术后给予抗生素预防感染。,宫颈裂伤,17,诊断宫颈裂伤17,原因,疤痕子宫,不规范使用催产素或其他子宫收缩剂,机械性难产,阴道助产手术,子宫破裂,18,原因子宫破裂18,诊断,不规范使用子宫收缩剂的经过,既往剖宫产（特别是合并产褥感染、倒“,T,”切口）或子宫手术史,本次分娩为“横位”或“头位难产”,子宫破裂,19,诊断子宫破裂19,处理,先兆子宫破裂,应用强镇静剂后尽快剖宫产,子宫破裂,纠正休克和预防感染的同时尽快剖腹探查,子宫破裂,20,处理子宫破裂20,子宫破裂,手术处理,原则：,简单、迅速、能达到止血目的,修补手术：,12,小时，边缘整齐，无明,显感染，剖宫产疤痕裂开,子宫次全切除术：破裂口大或不整齐，,且有感染可能,子宫全切除术：破裂口延直宫颈口,21,子宫破裂手术处理21,原因,分娩及手术损伤,缝合止血不彻底,宫颈裂伤的延续,凝血障碍,原发性血小板减少性紫癜,妊娠高血压疾病引起的凝血功能异常,产道血肿,22,原因产道血肿22,类型,外阴阴道血肿,阴道旁和直肠旁血肿,阔韧带血肿,产道血肿,23,类型产道血肿23,诊断,外阴部血肿易于发现,阴道、阴道旁、直肠旁及阔韧带等深藏盆腔的血肿易被忽视，血肿较大时可出现局部或周围脏器压迫症状、疼痛、低热或不明原因的贫血，严重者出血快呈急性贫血、休克时才被发现,可辅以,B,超检查,产道血肿,24,诊断产道血肿24,会阴血肿处理,局限或出血已止较小血肿,局部冷敷，止血药及抗生素保守观察,局部较大血肿,会阴有切开伤口,可拆除伤口缝线，清除血块，找到出血点，缝扎止血，闭合血肿腔,会阴无切开伤口,切开阴道与皮肤的交界，清除血肿，缝扎止血，闭合血肿腔,产道血肿,25,会阴血肿处理产道血肿25,阴道旁和直肠旁血肿的处理,较小而局限的血肿,局部冷敷，止血药及抗生素保守观察,较大血肿,沿阴道侧壁下,1/3,切开引流，清除积血，结扎出血血管,未见出血点而大片渗血时，可用凝胶海绵、止血药物喷洒，阴道内填塞纱布条压迫,24,48,小时后取出,产道血肿,26,阴道旁和直肠旁血肿的处理产道血肿26,阔韧带血肿的处理,无活动性出血、无并发子宫破裂的血肿止血药和抗生素严密观察,伴子宫不完全破裂、破裂或严重休克和出血者不论血肿大小，应立即剖腹探查（手术易损伤邻近器官，必要时结扎相应血管，有困难纱布填塞）,伴子宫破裂者根据裂伤严重程度、病人年龄、生育要求、局部感染等情况，决定行子宫切除术或行单纯修补术,术后常规作腹膜外引流（观察）,产道血肿,27,阔韧带血肿的处理产道血肿27,28,28,