单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循证医学,（案例分析）,循证医学（案例分析）,一、循证医学的概念,Evidence-based Medicine(EBM),指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的,科学依据,，任何决策需建立在,科学证据,的基,础之上。,这些科学证据也应该是当前最佳的证据。,?,?,?,一、循证医学的概念 Evidence-based Medic,临床案例,?,患者女，,65,岁。,主因,右侧肢体无力，说话不清,3.5,小时入院。,?,查体：,神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，,右侧肢体肌力,2,级。,?,既往,高血压病史,15,年。,临床案例?患者女，65岁。主因右侧肢体无力，说话不清3,?,诊断：脑卒中,脑卒中包括,脑出血,：,促凝治疗,脑栓塞,：,溶栓治疗,辅助检查：,急诊头颅,CT,显示无出血和其他,异常密度影。,?诊断：脑卒中 脑卒中包括 脑出血：促凝治疗 脑栓塞：溶栓治,融栓药,t-PA,TO USE?,NOT TO USE?,融栓药 t-PA TO USE?NOT TO USE?,1.,确定拟弄清的临床问题,2.,检索有关的医学文献,3.,严格的文献评价,4.,应用证据指导决策,疑难,重要,发展,提高,关键词,期刊检索系统,电子检索系统,真实性,可靠性,适用性,肯定最佳证据：临床应用,无效或有害：停止废弃,临床应用,难定的证据：提供进一步研究,前后比较评价,5.,效果评价，提高临床水平,终身继续教育,提高临床水平,实践循证医学的“五步曲”,1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的,（,1,）提出“焦点”,问题,:,PICO,P,Patient or Population,（脑卒中患者）,I,Intervention,（溶栓药或,t-PA,）,C,Comparison,（,对照？,研究方案,）,O,Outcome,（临床疗效）,（1）提出“焦点”问题:PICO P Patien,（,2,）检索文献,?,一个原则：,检索最佳证据,（2）检索文献?一个原则：检索最佳证据,Systematic,Review,Systematic Review,?,文献检索：,检索了,Cochrane,图书馆光盘的,系统,评价,及近两年的,MEDLINE,资料作为补充。,?,结果显示：,死亡或残疾的危险：,6,小时内使用溶栓治疗者,3,个月后死亡或残疾的危险降低,17%,，,3,小时内溶栓者,似乎更有效。,颅内出血的风险：,溶栓治疗组高于未溶栓组,4,倍,?,关于,t-PA,：,提示,3,小时内使用效果较好，,6,小时内使用应限,于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。,?文献检索：检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价,（,3,）评价文献：,?,内在真实性：,各种偏倚存在的情况,选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚,?,外在真实性：,重复性，可推广性,?,影响结果解释的因素：,治疗试验中药物的,剂型、剂量、用药途径和疗程等。,（3）评价文献：?内在真实性：各种偏倚存在的情况,?,评价证据：,本次检索查出的系统评价已进行了证据,评价，故可直接进入下一步。,?评价证据：本次检索查出的系统评价已进行了证据评价，故可,?,（,4,）应用证据：,（,1,）结合病人情况，可考虑静脉应用,t-PA,，剂,量不要过大。,（,2,）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也,可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症,（,3,）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑,到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃,溶栓治疗。,?（4）应用证据：（1）结合病人情况，可,临床医生,（求新寻证）,最佳证据,（科学决策）,病人,（生病就医）,最佳诊疗效果,循证医学实践示意图,临床医生（求新寻证）最佳证据（科学决策）病人（生病,三、循证医学实践的类别,?,循证医学最佳证据的,提供者,(doer),?,最佳证据的,应用者,(user),。,三、循证医学实践的类别?循证医学最佳证据的提供者(doer,循证医学实践类型,确定临床问题,任务,专,业,基,础,与,技,能,技术力量,证据提供者,+,?,收集与评价文献,?,提供最佳证据,临床实践,+,临床流行病学方法学,（,DME,）,+,临床统计学,+,卫生经济学,+,社会医学,+,计算机技能,+,团队力量,证据应用者,+,?,正确地应用证据,+,+,+,+,+,+,个体,循证医学实践类型 确定临床问题 任务 专 业 基 础 与,三、系统评价和,meta,分析,?,也称,系统综述（,systematic review,）,，是一种,全新的,文献综合评价方法,，是以某一具体的临,床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发,表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价,和总结，得出综合可靠的结论。,?,Cochrane,协作网（,Cochrane Collaboration,）,三、系统评价和meta分析?也称系统综述（systemat,Cochrane,所做的系统评价：,I:,干预,P:,对象,?,问题：,用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是,否可降低早产儿死亡率？,C:,对照（方案）？,O:,结果,Cochrane所做的系统评价：I:干预 P:对象,Systematic,Review,Systematic Review,系统综述的步骤：,?,?,?,?,?,?,1.,提出问题,2.,检索、选择文献,3.,评价文献质量,4.,收集数据,5.,分析资料和报告结果,6.,解释系统评价的结果,系统综述的步骤：?1.提出问题 2.检索、,?,定性分析,?,定量分析（,Meta,分析，荟萃分析）,（,1,）异质性检验：,对原始结果的变异程度,进行检验。,（,2,）效应量合并：,荟萃分析，结果合成。,（,3,）敏感性分析：,改变某些影响结果的重,要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访,情况和统计方法等，同质性和合成结果是否,会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。,?定性分析?定量分析（Meta分析，荟萃分析）,系统评价的评价,?,系统评价的论证强度,?,推广应用性,?,对干预措施的利弊和费用进行卫生经济,学分析,?,对医疗和研究的意义,?,发表偏倚的分析,系统评价的评价?系统评价的论证强度?推广应用性?对干预,结果显示：,?,1972-1979,年共有,7,项,RCT,均显示：用泼尼,松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达,30-50,。,结果显示：?1972-1979 年共有7项RCT均显示：,总结：,?,?,?,?,?,一：,一个,核心,二：,两个,类别,三：,三个,组成部分,四：,四个,基础,五：,五大,步骤,总结：?一：一个核心 二：两个类别 三：三个组成部,