,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,护理文书书写规范,介入治疗科 段威,护理文书书写规范介入治疗科 段威,护理文书的内容及书写要求,护理文书书写的基本原则,1,护理文书书写的基本要求,2,护理文书的内容及书写要求护理文书书写的基本原则1护理文书书写,护理文书书写的基本原则,1.,符合国务院颁布的,医疗事故处理条例,及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。,2.,符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。,3.,符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。,4,符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。,5,符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。,6.,符合有利于提高护理质量的原则。,7.,符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。,8.,符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。,9.,符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。,10.,符合方便、快捷，提高工作效率的原则。,护理文书书写的基本原则1.符合国务院颁布的医疗事故处理条例,护理文书书写的基本要求,1.,护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。,2.,护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清洗可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,3.,每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号。,4.,护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士（带教老师）审阅、修改并签全名。签字方式“带教老师签名,/,实习学员签名”。,5.,护理文书书写中使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,6.,因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后,6,小时内及时据实补记。,7.,日期用公历年，时间用北京时间，,24,小时制记录。文书中使用的剂量单位一律采用中华人民共和国法定剂量单位。,8.,为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。,护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应客观、真实、准确、及,体温单,医嘱单,医嘱本,护理记录单（首页）,病室报告本,护理记录中常见的医学术语说明,体温单,体温单,体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，胃液，腹水情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看，为医疗护理提供最基本的信息。,一、书写内容,1,眉栏需输入以下各项,患者姓名；科别；床号；病人,ID,号；住院号；入院日期。转科时科别、床号，用箭头表示。,2,住院日期,每页第一日应填写年、月、日，其余,6,天只写日，如在本页,6,天中遇到新年度或新月份，应填写年、月、日。,3,在,42,40,之间，用蓝黑墨水笔记录下列各项,入院时间、分娩时间、死亡时间。时间一律用中文书写,时,分。在时间格内的人院时间应靠前填写，避开时间温度；死亡时间应靠后填写，如患者,14,：,30,死亡，填写在,1 8,：,00,格内，,14,：,00,格内应有体温脉搏；医保患者出院一周内因同病复发“召回”后，在原病历体温单入院当日写“召回”并记录具体时问，然后按照正常体温单记录方法记录。,4,在,42,41,之间，用蓝黑墨水笔记录下列各项,手术,(,不写名称,),；转科,(,不注明科别,),；测温时拒绝应写“拒试”；出院。,5,自呼吸以下输入各项,(,免记计量单位,),呼吸次数：根据病情和医嘱测定。,血压；一律用,mmHg,为单位计数。每日测试,2,次以上的血压，须记录在护理记录单内对应栏目内，不必记录在体温单内。,大便次数：每隔,24h,输入前,1,天的大便次数。如无大便，记“,0”,；如 系灌肠的大便次数，应于次数后加短斜线写,E,，如,3E,表示灌肠后大便,3,次；,32E,表示灌肠两次后大便,3,次；,1,、,2E,表示灌肠前大便,1,次，灌肠后大便,2,次；人工肛门、大便失禁者写“*”。,体重：人院时测,1,次，以后每周,1,次，以,kg,计数填人，凡因各种原因不能测体重者此格填写“卧床”。,尿量、输入液量、排出液量：记录前,1,天的数字。,术后天数,(,含分娩日数,),：次日为第一日，记一周即止。如系第二次于手 术后的第一天写成,-1,，第二天写成,-2,，依此类推，也记录一周。,体温单体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数,体温单,6,体温、脉搏,输入在规定时间内测量的体温、脉搏次数即可形成患者的体温脉搏曲线。必要时可以复测体温，再次输入并记录，复测的体温不影响原体温曲线。,测量次数规定：一般新人院患者,2,次日，连侧,3,天，如体温正常改为,1,次日，直至出院。发热者体温在,3 7.2,以上测,4,次日体温；体温恢复正常,3,天后可改为,1,次日。一级护理,4,次日，特殊需要时按医嘱增加次数；瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定，可测,1,次日。,体温填写方法：,1,次日填写在,14,时格内，,2,次日填写在,6,时与,14,时格内，,4,次日填写在,6,时、,10,时、,14,时、,18,时格内，,6,次日填写在,2,时、,6,时、,10,时、,14,时、,18,时、,22,时格内。大中手术前,1,天测温,2,次日，大手术后,4,次日，中手术后,2,次日，连续测量,7,天，无异常者改为,1,次日。专科疾病需观察体温者，按疾病常规及医嘱执行。,物理降温后的表示：如给予温水擦浴或乙醇擦浴、大动脉冰敷等，应在,30,分钟后测试体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前体温相连；测温要求：患者体温超过,39,时（,39.1,）必须给予物理降温,(,有无医嘱都需做,),，如患者体温在,38,5,时，医嘱行物理降温，也应在体温单显示。,任何异常高的或低的体温，应重复测试，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师。,心率以红圈表示；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝色笔涂满。,体温,35,时在,3435,之间用蓝黑墨水笔注明“不升”，脉搏,20,次分时不需输入，只在危重护理记录单或一般护理记录单生命体征记录栏内填写即可。,7,空格作机动用,如记录引流、腹围等数字，液体记,ml,数，长度记,cm,数，免记单位名。,8,住院天数：从入院当天连续填写至出院日，用阿拉伯数字“,1,、,2”,表示。,体温单6体温、脉搏,体温单,二、质量考评,1.,体温单眉栏填写齐全、准确。,2.,体温单顶栏：填写符合要求有年、月、日。,3.40,42,及,41,42,之间填写内容齐全，正确无误,.,4.,电子体温单录入绘制及时，与原始数据符合，满,7,天打印。特殊情况（一级、危重按医嘱要求每天打印）。,5.,呼吸、血压记录符合要求。,6.,大便记录。次数按要求记录，灌肠的大便次数（人工肛门、大便失禁）记录符合要求。,7.,体重记录符合要求。,8.,出入量记录准确无误。,9.,术后天数记录准确无误。,10.,住院天数无遗漏。,11.,体温单页面清洁整齐、内容无涂改、无缺项漏项、填写录入项目齐全。,体温单 二、质量考评,医嘱单,一、书写要求,1,眉栏应填写全面，如遇患者转科时科别、床号用箭头表示。,2,医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱本上的医嘱由护士按医嘱种类分别打印在相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起始日期与时间，临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间，并由执行人签字、医嘱与签字不得涂改。,3,药名一律使用中文，不可用化学符号代替。,4,长期医嘱下达顺序为“专科护理、护理等级、饮食、治疗”等。，,5,遇有患者手术、分娩、转科等情况时，应全部停止术前或转科前长期医嘱，并在临时医嘱栏内输入去向，如“转耳鼻喉科”等，并在长期与临时医嘱下各划一红线，表示停止以上医嘱，再按序执行新医嘱。,6,留多次标本的医嘱，每送检一次，应下达一次临时医嘱。,7,各种诊断检查或试验，如乙状结肠镜、,x,线检查、胃镜等需输入在临时医嘱栏内。,8,各种过敏试验医嘱必须先处置，待观察结果后再输入试验结果并签字，执行时间为观察结果时间；试验结果阳性者应报告医师，在临时医嘱单上，由操作者等二人判断结果（,+,）或（,-,）、双人签全名，其中“,+”,号用红墨水笔记录于药名后。,9.,出院或转院的医嘱输入于临时医嘱栏内，并停止以前的全部医嘱。,10,患者死亡后，在临时医嘱栏内输入“死亡”，同时在执行时间栏内输入时间，护士签全名，此医嘱后除“尸体料理”外，不得再有其他治疗与处置医嘱。,11,参加社会医疗保险的患者在出院一周内因同病复发“召回”时，在原病历临时医嘱单上次出院医嘱下划一红线、记录“召回”后、再输入召回后医嘱。长期医嘱可在上次出院医嘱下划一红线，继续记录召回后的医嘱内容。（在原病历临时医嘱单“出院”医嘱后，护士签字栏内，注明“取消出院”，并于护理记录单中记录“取消出院，医保召回”）。,医嘱单 一、书写要求,医嘱单,二、质量考评,1.,眉栏填写符合要求，转科、转床箭头表示方法正确。,2.,临时医嘱单执行护士签字应为原始人签字，不得代签，不能存在不同护士同一笔体签字现象。,3.,长期医嘱单住院期间停止医嘱可为手工签字，待出院，停止全部医嘱后再重新打印。,4.,手术、转科、分娩、召回、重整医嘱，医嘱单按要求以“红线”予以区分。,4.,页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮。,5.,按要求签全名，签名正规、清晰可辨。,6.,药物过敏试验结果记录正确，时间合理，两人核对，双签名。,7.,执行输血医嘱时两人核对，双签名，符合要求，时间正确。,医嘱单 二、质量考评,医嘱本,一、医嘱执行,1,有关患者的饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，必须有医嘱方可执行。所有医嘱必须由医师在计算机中下达，一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因 紧急抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当重复一遍，抢救结束后，医师应当立即补下医嘱。,2,医嘱的执行应按照操作程序及时对医嘱进行提取、分类、转抄、打印、保存，护士应随时进入工作站查阅有无新医嘱，医师下达即时执行的医嘱后应提 醒护士立即执行，护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时、长期医嘱，执行后应核对执行单有无遗漏或错误，检查患者是否得到及时处置。,3,医嘱内容包括：医嘱时间,(*,时*分,),、床号、患者姓名、护理、饮食、药物、剂量和用法、其他治疗；手术前医嘱应有手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。可下达单条或成组医嘱，也可单条或成组停止，必要 时,(,如分娩、手术、转科等,),也可一次停止全部长期医嘱。可删除刚下达但未确认的医嘱；作废尚未执行的医嘱。,4,长期医嘱,(,有效期超过,24,小时的医嘱,),，护士应根据治疗需要确定用药的时间，编辑，打印出患者的各类治疗单、饮食单、处置单，核对无误后，应以红笔在核对栏第一格内划对等勾。凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。,5,临时医嘱,(,有效期不超过,24,小时的医嘱,),，开出后必须在,15,分钟内执行，执行后即用铅笔在核对栏内划对等勾，并用蓝墨水笔写上执行时间，具体到分钟，签全名。执行医嘱要求及时、准确、医嘱与签字不得涂改。,6,将医嘱转人医嘱记录单后，以蓝笔在前栏线第二格内划对等勾。,医嘱本 一、医嘱执行,医嘱本,7,医嘱因故不再执行时，或拟行的手术、特殊检查等操作的医嘱中如部分已执行，而另一部分需取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由医师在对应医师栏内签名。已执行的医嘱不得作废。备用医嘱仅限于当班,(,夜间不需用时，次日,7,点取消；白天不需用时，下午