,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,心血管药物在麻醉中的应用,瑞金医院麻醉科,彭章龙,1,医学ppt,背景,各种手术病人可能并存心血管疾病,术中可能发生心血管系统意外或并发症,提供更佳的手术条件,心血管药物是一柄双刃剑,药物应用既是一门科学，也是一门艺术,2,医学ppt,心血管功能调节神经调节,压力感受器反射：,主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器,容量感受器反射：,感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器,大脑皮层,延髓心血管中枢,交感神经,副交感神经,心脏兴奋,血管收缩或舒张,与交感神经协同调节心率与心肌收缩力,3,医学ppt,心血管功能调节体液调节,全身性体液调节：,来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。,局部体液调节：,分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。,4,医学ppt,心血管功能调节心血管受体,效应器,肾上腺能神经,胆碱能神经,效应器,肾上腺能神经,受体,效应,受体,效应,受体,效应,窦房节,2,心率,M,1,心率,冠脉,1,2,收缩,舒张,1,心率,心房,1,收缩,M,2,舒张,骨骼肌,2,舒张,2,收缩,1,收缩,房室节,1,传导,M,2,传导,内脏,1,收缩,房室束浦纤维,1,传导,M,2,传导,皮肤粘膜,1,收缩,心室,1,快收缩,M,2,舒张,静脉,1,2,收缩,舒张,1,1,慢收缩,5,医学ppt,拟肾上腺素药受体激动药,药物,对受体作用比较,作用方式,1,2,直接,间接,去甲肾上腺素,+,+,+,间羟胺,+,+,+,+,+,去氧肾上腺素,+,+,甲氧明,+,-,-,+,-,6,医学ppt,拟肾上腺素药,和受体激动药,药物,对受体作用比较,作用方式,1,2,DA,直接,间接,肾上腺素,+,+,+,+,多巴胺,+,+,+,+,+,麻黄素,+,+,+,+,+,异丙肾上腺素,-,+,+,+,多巴酚丁胺,+,+,+,+,7,医学ppt,拟肾上腺素药在麻醉中的应用,升高血压,心脏复苏,增加心率,增强心肌收缩力,减少局麻药吸收和/或增加麻醉作用,8,医学ppt,升高血压,肾上腺素：,用于心脏手术、嗜铬细胞瘤、严重低血压、过敏性休克等。,麻黄素：,作用弱，时间短，快速耐受性。椎管内麻醉引起或全身麻醉引起的低压。1030mg/次,多巴胺：,作用与剂量密切相关。,25g/kgmin:主要兴奋DA，,1,轻度兴奋。,610 g/kgmin:DA、,1,、均兴奋。,10g/kgmin:主要兴奋，DA和,1,兴奋作用被抵消。,9,医学ppt,去甲肾上腺素：,小剂量HR,、SBP,，DBP不变。较大剂量DBP,SBP,，HR,。用于嗜铬细胞瘤、严重低血压等。,间羟胺：,作用时间较长，可产生快速耐受性。去甲肾上腺素代用品，麻醉引起的低血压、各种休克性低血压等。常与多巴胺合用。,去氧肾上腺素：,纯,1,兴奋剂，产生与去甲肾上腺素相似升压作用时，使肾血流减少作用比去甲肾上腺素更为明显。用于麻醉引起的低血压、心脏手术、休克等。,升高血压,10,医学ppt,心脏复苏,肾上腺素：各种原因引起的心跳骤停，使心肌细颤转为粗颤利于电极去颤。,异丙肾上腺素：心室自身节律缓慢、高度房室传导阻滞或窦房结功能障碍而并发的心跳骤停。,11,医学ppt,增加HR,异丙肾上腺素：用阿托品效果不明显，严重房室传导阻滞、窦房切功能障碍等引起的严重心动过缓。,12,医学ppt,增强心肌收缩力,肾上腺素：心脏手术后低心排、心力衰。,多巴胺：心脏手术后低心排、心力衰。,多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性频率作用显著，很少增加心肌耗氧量，也较少引起心动过速。心脏手术后低心排、心力衰。,13,医学ppt,减少局麻药吸收或和/增加麻醉作用,肾上腺素,麻黄素,14,医学ppt,抗肾上腺素药 阻滞药,1,、,2,受体阻滞药：酚妥拉明、妥拉唑啉。,阻断血管平滑肌,1,受体和直接舒张血管。对静脉和小静脉的受体阻断作用比小动脉强，肺动脉和外周血管阻力降低。,血压下降反射性作用，部分阻断神经末梢突触前膜2受体，从而促进释放去甲肾上腺素，激动1受体，使心肌收缩力增强、心率加快。,用于术中降血压、嗜铬细胞瘤、肺动脉高压、心力衰竭、抗休克等，对抗拟肾上腺素应用过量，缩血管药滴注时外漏。,15,医学ppt,抗肾上腺素药 阻滞药,1,受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔,哌唑嗪舒张小动脉和静脉，降低外周阻力，对肾血流无影响，降压时不增加心率。术中很少应用。,乌拉地尔主要阻断突触前膜,1,受体。其次作用于中枢，激动5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降低外周阻力，血压下降。术中主要用于降血压。,2,受体阻滞药：育亨宾，科研工具药,16,医学ppt,抗肾上腺素药 阻滞药,类别,药物,心脏选择性,阻断强度,拟交感活性,膜稳定作用,血浆半衰期(h),非选择性,普萘洛尔,-,1,-,+,35,吲哚洛尔,-,510,+,-(),34,噻吗洛尔,-,6,-(),-,35,选择性,1,美托洛尔,+,1,-,-(),34,艾司洛尔,+,-,-,0.13,阿替洛尔,+,1,-,-,58,醋丁洛尔,+,0.3,+,+,24,拉贝洛尔,-,0.5,-,+,46,17,医学ppt,受体阻滞产生的效应,部位,阻滞时的表现,治疗效应,副作用,1,心脏,心率,，心肌收缩，A-V传导,心肌氧耗,改善心肌缺血，降低血压，抑制PSVT发作,心动过缓,A-V阻滞，加重休克及心功能不全,2,肺支气管,支气管痉挛,加重哮喘及慢阻肺,胃肠道,胃肠平滑肌痉挛,恶心,肠绞痛,腹泻,周围血管,周围血管收缩,血液重分配,改善心肌血供，治偏头痛,加重周围血管疾病,胰腺,胰岛素释放,肝脏,糖原分解,加重 糖尿病人低血糖反应,18,医学ppt,钙通道阻滞剂-国际药理学联合会分类,类型,通道,亚类型,药物,1类,选择性L型钙通道,1a双氢吡啶,硝苯地平,，,氨氯地平,，,尼卡地平,，尼莫地平，尼群地平，,1b硫氮桌酮,地尔硫桌,，克仑硫桌，二氯呋利,1c苯烷胺,维拉帕米,，加洛帕米，噻帕米,2类,选择性其他钙通道,T,脉搏地尔，粉防已碱,N,Ziconcotide,P,某些蜘蛛毒素,3类,非选择,芬地林，普尼拉明，苄普地尔,19,医学ppt,钙通道阻滞剂-药理作用,心脏,负性肌力 负性频率和负性传导 保护缺血心肌,血管,舒张血管平滑肌 保护血管内皮细胞结构和功能完整 抗动脉粥样硬化 抑制血管平滑肌增生,血流动力学,全身 局部：冠脉，脑，肾,其他,舒张非血管平滑肌 抑制血小板聚集 降眼压,20,医学ppt,钙通道阻滞剂-药理作用,血管选择性(比值：心脏IC,50,/血管IC,50,),比值,钙通道阻滞剂,1,地尔硫桌，维拉帕米,10,硝苯吡啶,100,尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平,1000,尼索地平，乐卡地平,21,医学ppt,降压药-分类,肾上腺素受体阻断药,钙通道阻滞药,ACEI和Ang受体阻断药,交感神经抑制药,血管舒张药,其他,22,医学ppt,ACEI和Ang受体阻断药,ACEI,舒张血管，降低血压，不反射性心率加快。对缺血性心脏病及心功能不全有良效。,抑制整体RAAS的,Ang,形成，对血管、肾直接作用；间接影响交感系统及醛固酮分泌,常用药物,卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利,23,医学ppt,Ang受体阻断药,AT1主要分布于血管平滑肌、心肌组织，脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，对心血管功能的稳定有调节作用,AT2位于肾上腺髓质、中枢神经，与心血管稳定性的调节无关,药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦,24,医学ppt,交感神经抑制药,作用于中枢部位交感神经抑制药,可乐定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定,交感神经末梢抑制药,利血平，胍乙啶,神经节阻滞药,三甲噻吩,25,医学ppt,血管舒张药-硝普钠,被血管平滑肌细胞代谢，并释放出NO，NO激活岛苷酸环化酶生成cGMP，而使血扩张。,动、静脉扩张，主要扩张动脉，血压下降。心率变化因心功能状态不同而异。,主要用严重高血压、控制性降血压及心脏手术低心排,26,医学ppt,血管舒张药-硝酸甘油,舒张各种平滑肌，对血管平滑作用更强,对心率和心肌收缩力无直接作用，间接作用使心率变化因心功能而异,对静脉最敏感，降低回心血量与心肌前负荷,减少心肌氧耗,其次对较大动脉如心外膜冠状动脉敏感,改善心外膜缺血,较高浓度舒张外周血管与心肌阻力血管,降低血压,舒张肺血管,改善肺通气，降低肺动脉压,27,医学ppt,血管舒张药-其他,肼苯达嗪，米诺地尔，二氮嗪,前列环素(PGI,2,)：,半衰期24min，主要扩张肺血管，对全身血管影响较小，主要用于肺高压,前列腺素E(PGE)：,扩张肺血管及肝脏血管，用于肺高压和改善肝脏血供,NO：,扩张肺血管，主要用于肺高压,腺苷：,控制性降血压,ATP：,控制性降血压,28,医学ppt,正性肌力药,分类,药物,增加细胞内cAMP，而增加细胞内Ca,2+,浓度,受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂,影响离子泵或通道，促进大量Ca,2+,内流,洋地黄类，离子通道调节剂,钙增敏剂,EMD59338,EMD57033,多作用机制,匹英苯，撒马唑,29,医学ppt,受体激动剂,肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素,30,医学ppt,磷酸二酯酶抑制剂,磷酸二酯酶使cAMP降解为5-cAMP,其抑制使细胞内cAMP,心肌细胞,cAMP,激发Ca,2+,由肌浆网进入肌浆，增强心肌收缩，正性肌力作用较洋地黄类强。,血管平滑肌细胞,cAMP,，减少Ca,2+,由肌浆网进入肌浆，使血管扩张。,降低心脏前、后负荷和肺动脉压，改善心脏收缩和舒张功能,31,医学ppt,磷酸二酯酶抑制剂,常用药,安力农，米力农，司力农,应用,心脏手术后低心排综合征,急性左心衰、慢性心力衰竭,肺动脉高压,32,医学ppt,洋地黄,正性肌力：抑制细胞膜的Na,+,-K,+,-ATP酶，使细胞内Na,+,，Na+-Ca,2+,交换，使细胞内Ca,2+,扩张周围血管：CO 使外周灌注，兴奋压力感受器反射，抑制交感神经活动。,冠状循环：正性肌力使心肌耗氧，心率减慢使心肌耗氧,改善压力感受器和心肺反射,利尿作用,33,医学ppt,洋地黄,药物,西地兰，毒毛花苷K,应用,急性左心衰,快速输液导致心脏过负荷,心脏手术(少用),34,医学ppt,抗心律失常药,钠通道阻滞剂,阻断药,延长动作电位,钙通道阻滞剂,a,奎尼丁,b,利多卡因,c,普罗帕酮,美托洛尔,胺碘酮,维拉帕米,普鲁卡因胺,美西律,氟卡尼,艾司洛尔,溴苄胺,地尔硫卓,丙吡胺,苯妥英,劳卡尼,普萘洛尔,索他洛尔,加洛帕米,Vaughan Williams分类,西西里策略分类,35,医学ppt,心血管药相互作用要点,相互作用机制：药动学、药效学,对于麻醉手术期间的影响主要是药效学方面的影响,凡有明显负性肌力和负性传导的药物合用可加重对窦房结和房室节的抑制,下述药物合用易引起低血压：ACEI与利尿剂 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂 奎尼丁与维拉帕米,36,医学ppt,心血管药相互作用要点,凡能延长QT间期的药物A、类抗心律失常药、三环抗抑郁药等应避免合用,增加心肌细胞cAMP和Ca2+水平的药物如磷酸二酯酶抑制、激动剂、洋地黄、支气管扩张剂合用可促发延迟后除极，诱发室速/室颤,应用心血管药物应注意血钾、镁,37,医学ppt,术中常用心血管药物用量,药物,单次给药,连续给药,肾上腺素,550 g,0.010.3 g/(minkg),去甲肾上腺素,250 g,0.010.3 g/(minkg),异丙肾上腺素,110 g,0.010.1 g/(minkg),苯肾上腺素,50500 g,0.55.0 g/(minkg),间羟胺,50100 g,0.55.0 g/(minkg),多巴胺,50200 g,2.010g/(minkg),氨力农,0.51.0mg/kg,2.010g/(m