单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,呼吸衰竭的护理查房,病历汇报：,患者张新财，男，,69,岁，以“反复咳嗽、咳痰,10,年，气短,3,年，加重,1,周”之主诉于,2013,年,3,月,28,日入住呼吸内科。患者,10,年前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，近,3,年来，咳嗽咳痰症状发作频繁，且伴有胸闷、气短，以活动及咳嗽后为著，偶有呼吸困难，曾多次住院治疗。,1,周前再次受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，不易咳出，静息时感胸闷、气短，夜间侧卧休息，伴头痛、头晕，无畏寒、发热，在社区医院输液治疗后症状无缓解。为进一步诊治，急来我院，门诊以“,1,、,型呼吸衰竭,2,、慢性支气管炎急性发作,3,、慢性阻塞性肺气肿,4,、慢性肺源性心脏病”收入院。否认“糖尿病、高血压”等慢性病病史。入院时患者测生命体征：,T,：,36.8,，,P,：,114,次,/,分，,R,：,26,次,/,分，,BP,：,1,3,0/80mmHg.,平车推入病房，患者神志清，精神差，口唇及甲床紫绀，双下肢水肿，遵医嘱给予,级护理，报病重，氧气吸入,2,升,/,分，心电监测及血氧饱和度监测。治疗给予抗感染、祛痰、平喘、改善循环等对症治疗。入院后患者咳嗽、气短症状较前减轻。,病历汇报：,实验室检查结果：,血气分析：,pH,：,7.37,，,PCO,2,：,70,mmHg,，,PO,2,：,35,mmHg,，,HCO,3,-,：,39.5,mmol/L,，,BE,：,-8.5,mmol/L,，,SPO,2,：,62.5%,。,常量元素：K:3.8,mmol/L,，Na:140.3,mmol/L,Ca,：,2.04,mmol/L,，,Cl,：,93.3,mmol/L,.,肝功：总蛋白：,57.9,g/L,白蛋白：,37.2,g/L，球蛋白：,20.7,g/L，总胆红素：,20.2,u,mol/L,凝血四项：凝血酶原时间：,15.3,秒，凝血酶原时间比值：,1.28,，,凝血酶时间：,15.5,秒，部分凝血活酶时间：,30.5,秒,胸部,CT,示：胸廓对称，肺窗示双肺纹理增多、增粗，呈“网格状”改变，部分支气管壁增厚，呈“双轨状”。双肺上叶可见多发类圆形低密度透亮区，边界清楚。左肺上叶尖后段可见点状高密度钙化影。纵膈内未见肿块及肿大淋巴结。,肺的解剖图：,一、定义,各种原因引起的肺通气和,(,或,),换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴,(,或不伴,),二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。,二、分类：,按动脉血气,分析结果,型呼衰：,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,降低或正常,型呼衰：PaO,2,60mmHg,PaCO,2,50mmHg,按起病急缓,急性呼衰：突发致病因素所致,慢性呼衰：慢性疾病所致，以,COPD,最常见,按发病机制,泵衰竭：主要表现为,型呼衰,肺衰竭：主要表现为,型呼衰,病因,气道阻塞性病变,（,慢性阻塞性肺气肿,严重哮喘）,肺血管病变,（肺栓塞）,神经肌肉病变,(,重症肌无力,),肺组织疾病,（肺结核、,肺水肿）,胸廓与胸膜病变,（气胸、胸廓畸形）,三、病因,四、发病机制,1.,肺通气功能障碍,2.,通气,/,血流比例失调,3.,肺动,-,静脉样分流增加,4.,弥散障碍,5.,氧耗量增加,1.,肺通气功能障碍,在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为,4L/min,，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。,肺通气功能障碍,肺泡通气量不足、肺泡氧分压,、肺泡二氧化碳,型呼吸衰竭。,P,A,CO,2,=0.863,VCO,2,/V,A,VCO,2,（,CO,2,产生量）、,V,A,肺泡通气量,肺泡,O,2,、,CO,2,（,kpa,）,分压,肺泡,O,2,、,CO,2,分压,（,kpa,）,肺泡通气量（,L/min,）,肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系,2.,通气,/,血流比例失调,V/Q(4L/5L)=0.8,。,V/Q,0.8,时无效腔通气。,V/Q,0.8,时肺动,-,静脉样分流。,V/Q,失调仅产生缺氧。,严重,V/Q,失调也可导致,CO,2,潴留。,通气,血流,无效腔通气,正常换气,通气,血流,动,-,静脉样分流,3.,肺动,-,静脉样分流增加,肺动,-,静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。,肺动,-,静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。,肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动,-,静脉样分流增加,4.,弥散障碍,肺内气体交换是通过弥散过程实现。,影响弥散的因素：,1.,弥散面积,2.,肺泡膜的厚度和通透性,3.,气体和血液的接触时间,4.,气体弥散能力,5.,气体分压差,6.,其他：心排血量、血红蛋白含量、,V/Q,比值。,CO,2,通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的,21,倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。,吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。,5.,氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一,发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量,氧耗量增加可使肺泡氧分压下降,氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧,五、临床表现,1.,呼吸困难,2.,发绀,3.,精神、神经症状,4.,血液循环系统,5.,消化和泌尿系统症状,6.,酸碱失衡和电解质紊乱,1.,呼吸困难,呼吸频率、节律和幅度的改变,慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；,严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；,并发,CO,2,麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。,危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。,2.,发绀,是缺,O,2,的典型表现。,当,SaO,2,90%,或,PaO212%,（,Pa CO,2,80mmHg,）时呼吸中枢抑制,对肝肾和造血系统的影响,缺氧致组织损害,PaO,2,、,PaCO,2,50mmHg时肾血管痉挛,低PaO,2,使肾EPO分泌增多，继发RBC增加，增加循环血粘度,对酸碱平衡和电解质的影响,常引起代酸和高血钾症,慢性呼衰常伴低氯血症,血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！,六、治疗原则,1,、保持气道通畅,吸痰,、,气道湿化、支气管解痉、人工气道,2,、氧疗,(FiO,2,=21+4,吸入氧流量,(L/min),型呼衰予较高浓度氧疗,(35%,45%),可面罩给氧,;,型呼衰持续低浓度鼻导管给氧,(35%),3,、增加通气量，减少,CO,2,潴留,呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气,4,、纠正电解质酸碱平衡紊乱,呼酸：增加通气量,(,慎用碱剂！,),呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！,5,、积极处理原发病或诱因,6,、保护脑细胞功能,7,、并发症的防治,如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理,8,、休息、营养支持,高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食,氧疗的护理,合理应用氧疗,氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失,氧浓度高于,60%,，持续时间超过,24,小时，可能出现氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。,对,型呼吸衰竭 病人应给予 低浓度（,25%,29%,）、低流量（,1,2L,min,）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂 可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。,Page,33,七、护理诊断及措施：,气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。,清理呼吸道无效：,与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。,营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血有关。,焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。,1,2,3,4,5,6,7,8,知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。,活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,潜在并发症：,水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化,道出血、颅内出血,八、护理目标,1,）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。,（,2,）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。,（,3,）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。,（,4,）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。,（,5,）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。,（一）气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关,护理措施：,1,、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。,2,、遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。,3,、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。,4,、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,5,、必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。,6,、通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开,(,二,),清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。,护理措施：,1,、保持病室空气新鲜，每日病室内通风,1-2,次，每次,15-30min.,2,、指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。,3,、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。,4,、对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。,5,、对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。,6,、对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，则宜尽早施行气管插管或气管切开，吸痰时注意无菌操作。,7,、嘱病人多饮水，每日保持摄入量在,2000ml,以上。,（三、）营养失调，低于机体需要量,护理措施：,1,、评估病人的营养状况及饮食习惯,2,、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。,3,、增进食欲：保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，提供舒适的进餐环境，餐后避免平卧。,4,、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养,。,（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。,护理措施：,1,、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。,2,、缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活动。,3,、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。,（五）知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低 有关。,护理措施：,1,、向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。,2,、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。,3,、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等,4,、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。,5,、指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。,6,、操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项,7,、向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。,(,六,),活动无耐力,:,与长期卧床、营养不良有关,护理措施：,1,、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。,2,、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。,3,、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。,4,、对于虚弱和疲乏的病人：保证病人充足的睡眠；与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出做检查，护士应陪同。,5,、对于长期卧床病人：向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期