,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腺垂体功能减退症 Hypopituitarism,浙江大学医学院附属第一医院内分泌科,沈建国,内 容,腺垂体功能减退症的病因与发病机制,腺垂体功能减退症的临床表现和诊断,腺垂体功能减退症的治疗,垂体危象的诊断和治疗,脑垂体-中枢性内分泌腺,脑垂体位于蝶鞍内，中国人垂体高5.97 0.77、宽14.45 2.08、前后9.03 1.01mm，重 0.45 0.12 g。垂体周围有视交叉、海绵窦等重要结构,腺垂体产生和分泌多种激素，神经垂体储存和释放源自下丘脑的抗利尿激素ADH和催产素OXT,垂体虽小，功能复杂而广泛，生长、发育、生殖、代谢平衡、内环境稳定直到衰老，影响着人的一生,腺垂体功能减退症定义,各种病因损伤下丘脑、下丘脑-垂体通路、垂体，导致一种或多种腺垂体激素分泌缺乏所致的临床综合征,西蒙病Simmond disease):成年人腺垂体功能减退症,希恩席氏综合征Sheehan syndrome:产后腺垂体缺血性坏死所致者,儿童期腺垂体功能减退症-垂体性矮小症,分 类,依据受损部位,-原发性腺垂体功能减退症：由垂体病变引起,-继发性腺垂体功能减退症：由下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起,依据腺垂体激素分泌缺陷的种类,-全腺垂体功能减退症：全部腺垂体激素缺乏,-局部腺垂体功能减退症：多种腺垂体激素缺乏,-单一孤立腺垂体激素缺乏症：指单一腺垂体激素缺乏,腺垂体功能减退症病因,(摘自西氏内科学第23版Cecil Medicine，23rd Edition，2021,遗传缺陷,下丘脑促激素释放激素基因缺陷,下丘脑促激素释放激素受体基因缺陷,生长激素释放激素（GHRH）受体缺陷,促性腺激素释放激素（GnRH）受体缺陷,促甲状腺激素释放激素（TRH）受体缺陷,垂体激素基因缺陷,LH和FSH-亚单位基因缺陷,GH基因缺陷,TSH-亚单位基因缺陷,多种激素(GH、PRL、TSH）基因缺陷：Pit-1基因和Prop1基因缺陷,垂体激素受体基因缺陷,GH受体缺陷:GH不敏感综合征(Laron侏儒症),ACTH受体缺陷:先天性ACTH不敏感,LH受体缺陷;FSH受体缺陷;,TSH受体缺陷,先天性胚胎发育缺陷,无脑畸形,中线裂缺陷,：,视-膈发育不良，基底部脑膨出,唇裂,和腭裂,垂体发育不全;Kallmann综合征,获得性,肿瘤,：,垂体肿瘤，颅咽管瘤，脑膜瘤，胶质瘤，转移性肿瘤,Rathke囊肿,放射治疗,创伤,：,神经外科手术，头部创伤,空泡蝶鞍综合征,血管因素,垂体卒中,Sheehan综合征,脑动脉瘤破裂出血,血管炎,炎症/浸润性疾病,结节病,郎汉氏组织细胞增生症（组织细胞增生症X，嗜酸性肉芽肿),结核，梅毒,脑膜炎,漏斗垂体炎,淋巴细胞性垂体炎,代谢性疾病,血色病,淀粉样变,危重病,营养不良,神经性厌食症,Psychosocial deprivation,特发性,内 容,腺垂体功能减退症的病因与发病机制,腺垂体功能减退症的临床表现和诊断,腺垂体功能减退症的治疗,垂体危象的诊断和治疗,临床表现,腺垂体组织破坏50%以上 出现临床病症，75%破坏 病症明显，95%左右破坏 病症严重,临床表现取决于垂体激素缺乏的种类、程度、和速度及相应靶腺萎缩的程度,主要表现为靶腺性腺、甲状腺、肾上腺功能减退,一般GH和FSH、LH受累最早且较严重，其次为TSH，最后ACTH,临床表现细分,促性腺激素分泌缺乏 -性腺功能减退症群,女性：,产后无乳，闭经，不育，乳房萎缩、性欲减退；阴毛、腋毛脱落；子宫和阴道萎缩,男性：,性欲减退或消失、阳痿、胡须、阴毛和腋毛稀少、睾丸萎缩、肌肉减少、脂肪增加,男女均易发生骨质疏松,:/,促甲状腺素分泌缺乏-甲状腺功能减退症群,疲劳、怕冷、食欲不振、便秘、毛发脱落、皮肤苍白、枯燥而粗糙、心动过缓,较重患者有表情冷淡、记忆力减退、反响缓慢、精神抑郁,有时精神失常：幻觉、木僵、或躁狂，或精神分裂症,心电图示心动过缓、低电压、心肌损害、T波低平、倒置等表现,:/,促肾上腺皮质激素分泌缺乏-肾上腺皮质功能减退症群,患者常表现为疲乏无力、虚弱、食欲不振、恶心、体重减轻、血压偏低、血钠偏低,因ACTH分泌减少黑色素细胞刺激素减少，故患者皮肤色素减退、面色苍白、乳晕色素减退,急骤起病者如垂体卒中，可有低血压、休克、低血糖、恶心和呕吐、极度疲乏无力、稀释性低钠血症等-垂体危象,生长激素缺乏症群,GH分泌减少在腺垂体功能减退症中最易出现，但因病症无特异性，常常被无视,成人期表现为肌肉质量减少和力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松,儿童期表现为生长停滞垂体性侏儒,垂体瘤或邻近肿瘤的压迫症群,头痛、视力减退、视野缺损偏盲,视野缺损往往不被病人觉察，医生检查发现,下丘脑-垂体-性腺轴功能检查,Hypothalamus-pituitary-gonadal Axis,女性：FSH、LH、雌二醇,男性：FSH、LH、睾酮,兴奋试验协助定位：LHRH兴奋试验,-正常30-45分钟出现FSH、LH顶峰,-无反响：病变在垂体,-FSH、LH升高反响较弱或延迟：病变在下丘脑,下丘脑-垂体-甲状腺轴,Hypothalamus pituitary-thyroid Axis,TT4、TT3、FT4、,FT3、TSH,TRH兴奋试验,临床意义不大,下丘脑-垂体-肾上腺轴,Hypothalamus pituitary-adrenal Axis,血ACTH、皮质醇测定：数值降低，节律正常,尿17-羟皮质醇、尿游离皮质醇,胰岛素低血糖试验,胰岛素耐受试验,CRH兴奋试验,下丘脑-垂体-生长激素轴,Hypothalamus-pituitary-growth hormone Axis,80-100%的患者GH储藏降低，因此该轴测定对轻型、局部性垂体功能减退症患者的诊断意义较大,GH分泌呈脉冲式，一次测定意义不大,GHRH兴奋试验、胰岛素耐受试验、精氨酸试验,IGF、IGFBP,:/,诊 断,临床表现+实验室检查+影像学,腺垂体功能可通过其调控的靶腺功能来反映垂体激素+靶腺激素测定,靶腺激素水平降低伴有垂体促激素不适当的降低低于正常值或在正常值下限可以确诊为腺垂体功能减退,必要时兴奋试验,鉴别诊断,原发性靶腺功能减退症：表现为靶腺激素降低而垂体促激素显著升高,多发性内分泌腺功能多靶腺减退症：如Schimidt综合征性腺、肾上腺皮质功能等减退。原发性肾上腺皮质功能减退症患者由于ACTH升高，患者有明显皮肤、粘膜色素沉着,神经性厌食：病症类似于腺垂体功能减退，但常有主动节食减肥的过程，出性腺功能减退外，其他内分泌腺功能正常,内 容,腺垂体功能减退症的病因与发病机制,腺垂体功能减退症的临床表现和诊断,腺垂体功能减退症的治疗,垂体危象的诊断和治疗,治 疗,激素替代治疗,hormone replacement therapy,病因治疗 由垂体或邻近部位肿瘤所致者，经成功的手术、放疗等方式使垂体压迫解除，激素分泌功能可能局部或全部恢复,激素替代治疗原那么,根据患者腺垂体/靶腺激素缺乏的种类和程度予以替代治疗,一般予靶腺激素替代治疗,以生理性分泌量为度，并尽量模拟生理节律给药,激素替代治疗分类,生长激素替代治疗,:/,糖皮质激素替代治疗,最为重要，且,应先于甲状腺素的补充,，以免诱发肾上腺危象,首选氢化可的松，最大剂量为30mg/d,剂量个体化，模仿生理分泌，8am服2/3，下午2时服1/3,随病情调节剂量，如有感染或应激，应加大剂量,甲状腺激素替代治疗,从小剂量开始，逐渐加量,左旋甲状腺素L-T4)25ug/d开始，每2周增加25ug，根据FT4/TT4确定最终替代剂量约每日75-100ug/d,年老、心脏功能欠佳者，剂量过大可诱发心绞痛,注意合并存在的肾上腺皮质功能不全，需先补充肾上腺皮质激素,:/,性激素替代治疗,女性,-育龄期：人工月经周期治疗，维持第二性征和性功能,-拟生育者：HMG/HCG治疗；下丘脑病变者可予LHRH(输液泵脉冲式给药和氯米芬以促进排卵,男性：多种睾酮制剂肌注、口服或皮肤贴剂，维持第二性征，改善性欲，增强体力；欲生育者，联合用HMG+HCG或LHRH,内 容,腺垂体功能减退症的病因与发病机制,腺垂体功能减退症的临床表现和诊断,腺垂体功能减退症的治疗,垂体危象的诊断和治疗,垂体危象Pituitary Crisis,诱因:感染、外伤、手术、麻醉和镇静药应用、精神刺激、寒冷、饥饿、急性胃肠功能紊乱等诱因或垂体卒中，未正规激素补充治疗或中断治疗,临床表现类型：高热型体温40C、低温型T30C、低血糖型、低血压循环衰竭型、水中毒型和混合型等,相应临床病症：高热或低体温、恶心、呕吐、低血糖、低氧血症、低钠血症、水中毒、低血压或休克、神志模糊、谵妄、抽搐、昏迷等,注意：一旦疑心有垂体危象，需要立即进行治疗，并在治疗前留血待测相关激素,垂体危象治疗,垂体危象治疗,纠正低血糖,大剂量肾上腺皮质激素应用：补液中参加氢化可的松，200-300mg/天，分次应用,纠正水和电解质紊乱：注意水平衡，纠正低钠可能需要高浓度的氯化钠溶液，注意血钾,垂体危象治疗续,纠正休克：补充肾上腺皮质激素缺乏、纠正失水、血容量缺乏和低血糖；经上述治疗后血压恢复不满意者，仍需要使用升压药和综合抗休克治疗,其他：去除诱因感染最常见，抗生素抗感染治疗；低体温者需要用热水袋、电热毯等将患者体温上升至35C以上，并在用肾上腺皮质激素下开始用小剂量甲状腺素治疗；高热者需要物理和化学降温；慎用镇静药,:/,谢谢,!,