单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国用药错误管理专家共识,精要讲解,什么是,用药错误,？,定义：药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。,发生环节：处方医嘱开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等。,用药错误的环节和类型,兴旺国家用药错误发生率%,24.7%,22.2%,21.4%,19.7%,17.3%,9.1%,什么是药物不良反响Adverse drug reaction,ADR？,定义：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反响。,ADR和用药错误都会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成局部。,用药错误与,ADR,的区别,用药错误,ADR,危害程度：轻,-,严重,危害程度：轻,-,严重,隐匿程度：高,隐匿程度：低,发生频率：尚不明确,发生频率：高,责任关联：高,责任关联：低,文化关联：高,文化关联：低,制度保障：无,制度保障：有,报告系统：尚不完善,报告系统：较完善,用药错误的分级,根据用药错误造成后果的严重程度分为以下9级：,A级：客观环境或条件下可能引发错误错误隐患,B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者还未使用,C级：患者已使用，但未造成伤害,D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断,是否需要采取措施预防和减少伤害,E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施,F级：错误对患者造成的伤害导致患者住院或住院时间延长,G级：错误导致患者永久性伤害,H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施如心肺复苏、,除颤、插管等,I级：导致患者死亡,第一层级,第二层级,第三层级,第四层级,用药错误的风险因素,用,药,错,误,管理,流程,环境,设备,人员,药品,制度落实不够,监管不到位,监测网不统一,无平安的用药文化,环节间缺乏有效沟通,从处方到用药过程中的系统信息错误,工作环境欠佳,工作环境狭小，药品摆放混乱,信息系统落后,设备老化，易出故障,新型设备应用不熟练,知识缺乏,未遵守制度或标准操作规程,培训欠缺,人力资源缺乏,药品名称、标签等外观、读音相似,特定剂型、特殊用法,给药剂量计算复杂,药品储存条件特殊,用药错误的处置、报告、监测,处置：E级以上的错误，应立即展开救治，将伤害降至最低，同时积极报告并展开整改；A-D级的错误应积极报告、分析错误原因、采取防范措施、减少同类错误发生的可能性。,报告：发生用药错误，鼓励自愿报告。,全国临床平安用药监测网，报告,监测：自愿报告、病历审查、计算机监测、直接观察等。,用药错误报告表例如,用药错误的防范策略,技术策略：,管理策略：,1、建立用药平安相关法规及管理组织,2、倡导健康的用药平安文化,3、配备充足的人力资源,4、加强基于岗位胜任力的专业技能培训,5、提供必要的工作空间和自动化/信息化设备,6、建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程,第,1,级，,强制和约束策略,。,如计算机系统限定药品用法,、用量等，抗菌药物的分级,使用限制等,第,2,级，,实施自动化和信息,化,第,3,级，,制定标准化的标识和,流程，,包括高危药品标识、,音似形似药品标识等,第4级，审核工程清单和复核,系统，包括处方审核，使用,两种不同方法确认患者身份,和药品等,有效性由强到弱,谢谢！,