,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/9/29,#,单击此处编辑母版标题样式,非心源性胸痛,杨溪 袁思依 指导老师：方秀才,非心源性胸痛杨溪 袁思依 指导老师：方秀才,1,主诉：,反复胸痛伴进食发噎,5,年,非心源性胸痛巡诊课件,2,现病史,2010,年开始出现情绪激动或进餐后胸骨后绞痛，,VAS,6-7,分，,持续,0.5-2h,不等，,偶伴颈部、后背痛，休息无缓解，舌下含服硝酸甘油症状,有时可缓解，否认心悸、大汗,；感进干、硬食物时有发噎，继续进食则无碍。有烧心、反酸，无反胃、呕吐等。,食欲好，体重无下降。大小便无异常，睡眠尚可。,现病史 2010年开始出现情绪激动或进餐后胸骨后绞痛,3,既往史：,颈椎病,6,年。无明确冠心病、高血压病史。,个人史：,无特殊。,家族史：,无特殊。,既往史：颈椎病6年。无明确冠心病、高血压病史。,4,体格检查,一般情况好，无贫血、黄疸，浅表淋巴结无肿大。,呼吸,节律规整，,14,次,/,分，,双肺清，未闻及干湿啰音。,未见心尖异常搏动，心界不大，心率,80,次,/,分，各听诊区未闻及杂音，血管征（,-,）。,腹平软，肠鸣音,3,次,/,分，无移动性浊音，无压痛，肝脾不大。,神经、四肢（,-,）,体格检查一般情况好，无贫血、黄疸，浅表淋巴结无肿大。,5,辅助检查,发作时及发作间期,ECG,（,-,）,辅助检查发作时及发作间期ECG（-）,6,病例特点,老年女性，慢性病程,反复发作性胸骨后绞痛，发作与进食相关，伴吞咽困难，反酸、烧心,劳累也可诱发,，休息无缓解，服硝酸甘油部分有效,发作时及发作间期,ECG(-),既往颈,椎病史,6,年，个人、家族史（,-,）,查体,：颈部淋巴结未及重大，心肺未见明显异常,病例特点老年女性，慢性病程,7,初步诊断,反流性食管炎,稳定性心绞痛不除外,初步诊断反流性食管炎,8,辅助检查,血常规、,TnI,、,CK-MB,（,-,）,辅助检查血常规、TnI、CK-MB（-）,9,钡餐,vs.,胃镜？,钡餐造影,胃镜,观察内容,食管形态、位置、蠕动、狭窄,/,扩张,食管粘膜病变,生理状态,是,否,X,线暴露,有,无,不适感,较轻,明显,活检及治疗,不可,可,禁忌症,消化道完全梗阻,穿孔（用泛影葡胺替代）,严重心肺疾病,穿孔,不能配合,严重腐蚀急性期,钡餐vs.胃镜？钡餐造影胃镜观察内容食管形态、位置、蠕动、狭,10,患者的胃镜,患者的胃镜,11,反流性食管炎分级,Los angles,分级：,A,级：食管黏膜的损伤局限于黏膜皱襞，未融合，且糜烂的,长度小于,5mm,B,级：糜烂长度大于,5mm,C,级：食管损伤有融合，但不超过食管环周的,75%,D,级：食管环周的黏膜损伤,反流性食管炎分级Los angles分级：,12,辅助检查,胃镜检查：,食管下段条索状充血、糜烂。诊断反流性,食管炎,(LA-B,级,),。,辅助检查,13,治疗（,1,）,给予奥美拉唑,20mg qd,，,8,周,反流、烧心减轻，胸骨后疼痛无减轻,原因？,抑酸治疗是否足够？,是否同时伴有碱反流？,其他因素影响疗效？,治疗（1）给予奥美拉唑 20mg qd，8周,14,反流性食管炎的治疗,生活习惯,：,抬高床头,避免刺激性食物（,e.g.,咖啡、巧克力、酒,etc,）,避免降低,LES,张力的药物（,e.g.,硝酸类、,CCB,）,质子泵,抑制剂（,PPI,）,：双倍剂量，,8,周,奥美拉唑,20mg bid,，,8,周,反流性食管炎的治疗生活习惯：,15,24h,食管,pH,和胆汁监测：正常,24h食管pH和胆汁监测：正常,16,该患者,24h,食管,p,H,和胆红素监测：,口服,PPI,时,监测（,PPI-on,）,该患者24h食管 pH和胆红素监测：口服PPI时监测（PPI,17,食管,24h pH,监测,:,阳性,（目前,PPI,剂量不够）,胆红素监测,:,阳性,食管24h pH监测:阳性（目前PPI剂量不够）,18,治疗（,2,）,给予埃索美拉唑,2,0mg bid+,碳酸镁铝,1g,tid,，,4,周,反流、烧心缓解，胸骨后疼痛稍减轻，吞咽困难仍存在,复查胃镜：反流性食管炎完全愈合,原因？,食管动力学疾病？,其他系统疾病？,治疗（2）给予埃索美拉唑 20mg bid+碳酸镁铝1g t,19,食管动力检查：正常,食管动力检查：正常,20,非心源性胸痛巡诊课件,21,食管测压：,提示下食管括约肌有两个方向偏高压，松弛率有一个方向低于正常，体部可见推进性蠕动波，体部压力高压，符合胡桃夹食管表现,食管测压：提示下食管括约肌有两个方向偏高压，松弛率有一个方向,22,高分辨食管测压,（,high,resolution,manometry),高分辨食管测压（high resolution manom,23,Salvador R,Dubecz A,Polomsky M,et al.A new era in esophageal diagnostics:the image-based paradigm of high-resolution manometry.J.Journal of the American College of Surgeons,2009,208(6):10351044.,HRM,：正常,Salvador R,Dubecz A,Polomsky,24,Salvador R,Dubecz A,Polomsky M,et al.A new era in esophageal diagnostics:the image-based paradigm of high-resolution manometry.J.Journal of the American College of Surgeons,2009,208(6):10351044.,HRM,：胡桃夹食管,Salvador R,Dubecz A,Polomsky,25,治疗（,3,）,给予帕罗西汀,20mg qd,胸痛缓解,治疗（3）给予帕罗西汀20mg qd,26,总结,胸痛,心,肺,食管,胸壁,总结胸痛心肺食管胸壁,27,第一步,排除危重症！,心梗,肺栓塞,张力性气胸,主动脉夹层,监测生命体征,吸氧,建立静脉通路,DVT,、手术制动、长途飞行、妊娠,胸背部剧烈撕裂样疼痛,患侧胸廓饱满,叩诊鼓音,第一步排除危重症！心梗肺栓塞张力性气胸主动脉夹层监测生命体,28,第二步,-,寻找胸痛原因,心源性,肺源性,食管源性,典型疾病,ACS,肺栓塞,反流性食管炎,胸痛,部位,性质,心前区压榨样疼痛,向左肩放射,病变区,尖锐刺痛、钝痛,胸骨后,烧灼样疼痛,强度,剧烈伴濒死感,较强,较弱,伴随症状,心悸、面色苍白、,大汗、血压下降或休克,呼吸困难、咳嗽、咯血,反酸、烧心,辅助检查,心电图,心肌酶,D-dimer,CTPA,核素通气,-,灌注显像,内镜,pH,监测,胆红素监测,治疗方法,PCI,溶栓,溶栓,抗凝,PPI,抑酸治疗,第二步-寻找胸痛原因心源性肺源性食管源性典型疾病ACS肺栓塞,29,食管源性,食管癌,胃食管反流病,食管动力性疾病,食管功能性疾病,食管源性食管癌胃食管反流病食管动力性疾病食管功能性疾病,30,食管源性胸痛鉴别,胃食管反流病,食管癌,食管动力性疾病,胸痛特点,胸骨后烧灼感,多发生于弯腰、平卧时,胸骨后灼痛、刺痛,进食时,胸骨后疼痛,伴随症状,反酸烧心,进行性吞咽困难,吞咽困难,辅助检查,内镜,食管,pH,监测,胆,红素,监测,X,线钡餐造影,内镜,活检,X,线钡餐造影,食管压力测定,主要治疗,PPI,抑酸治疗,手术、放疗,气囊扩张术,食管源性胸痛鉴别胃食管反流病食管癌食管动力性疾病胸痛特点胸骨,31,食管动力障碍性疾病,食管源性,胃食管反流病,食管癌,食管动力性疾病,弥漫性食管痉挛,贲门失弛缓症,胡桃夹食管,食管功能性疾病,食管动力障碍性疾病食管源性胃食管反流病食管癌食管动力性疾病弥,32,食管动力性疾病鉴别,贲门失弛缓症,弥漫性食管痉挛,胡桃夹食管,疾病特点,下食管括约肌松弛障碍,食管强烈非推进性持续收缩,食管下段高振幅蠕动性收缩,胸痛,初期食管收缩,胸痛,后期胀痛,发作性胸骨后剧烈疼痛,胸骨后疼痛,伴随症状,吞咽困难,发作性吞咽困难,伴或不伴,吞咽困难,X,线钡餐造影,鸟嘴征,食管收缩呈螺旋状、串珠状,食管测压特点,1,2,3,食管体部,同步性收缩,同步重复收缩,高幅蠕动收缩,LES,基础压力高,松弛障碍,正常,正常,食管动力性疾病鉴别贲门失弛缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管疾病特,33,食管功能性疾病,有胸痛、烧心、吞咽困难等症状,排除器质性疾病,排除胃食管反流病,排除食管动力性疾病,与精神心理因素相关,常见的疾病：推测是食管源性功能性胸痛、功能性烧心、功能性吞咽困难、癔球症,食管功能性疾病有胸痛、烧心、吞咽困难等症状,34,食管源性胸痛,排除心,源,性,肺源性胸痛,胸痛,有,警报征象,胃镜,、,钡餐,反流性食管炎,食管癌,反酸、烧心,伴随症状,贲门失弛缓,食管测压,弥漫性食管痉挛,胡桃夹食管,GERD,食管功能性疾病,食管,pH,监测,胆汁监测,PPI,抑酸治疗,先,排查急症！,胃镜,有效,无效,无反流证据,无动力异常,食管源性胸痛 胸痛胃镜、钡餐反流性食管炎食管癌反酸、烧心伴随,35,谢谢,谢谢,36,胃食管反流病,Los-angelas,评分：,A,级：黏膜破损长径,0.5cm,B,级：黏膜破损长径,0.5cm,，病灶间无融合,C,级：黏膜破损融合，,食管周径的,75%,D,级：黏膜破损累及食管周径,75%,RE,NERD,Barret,t,食管,胃食管反流病Los-angelas评分：,37,食管癌,溃疡型（中图）,蕈伞型（左下图）,缩窄型（硬癌）,髓质型（右下图）,食管癌溃疡型（中图）蕈伞型（左下图）,38,X,线钡餐造影,贲门失弛缓,X线钡餐造影贲门失弛缓,39,X,线钡餐造影,弥漫性食管痉挛,X线钡餐造影弥漫性食管痉挛,40,食管测压,-,贲门失迟缓,食管体部：,同步收缩,LES,：,基础压力升高,松弛障碍,食管测压-贲门失迟缓食管体部：,41,食管测压,-,弥漫性食管痉挛,食管体部：,同步收缩,重复收缩,LES,：正常,食管测压-弥漫性食管痉挛食管体部：,42,胡桃夹食管,食管下段：,高振幅（,180mmHg,）,长时限,蠕动性收缩,LES:,正常,胡桃夹食管食管下段：,43,非心源性胸痛巡诊课件,44,